ΑΝΑΡΤΗΜΕΝΑ ΑΡΘΡΑ:

-Φρονιμίτες: Πότε τους κρατάμε και πότε τους αφαιρούμε;

-Θεραπευτική αντιμετώπιση του ροχαλητού και της άπνοιας ύπνου στο γναθολογικό ιατρείο.

-Βρυγμός ή τρίξιμο δοντιών: Τι είναι και πώς αντιμετωπίζεται;

-Νευραλγία τριδύμου: Ένας από τους χειρότερους πόνους του ανθρώπου.

-Ήχοι από τις κροταφογναθικές διαρθρώσεις: Πότε πρέπει να καταφεύγουμε σε θεραπεία;

-To τρίξιμο/σφίξιμο των δοντιών ως συχνή αιτία πονοκεφάλων.

-Κροταφογναθικό σύνδρομο και βούισμα στα αυτιά.

-Tι είναι το κροταφογναθικό σύνδρομο;

-Εξάρθρημα (εξάρθρωση) της γνάθου.

Δευτέρα 11 Μαρτίου 2013

ΗΧΟΙ ΑΠΟ ΤΙΣ ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΕΣ ΔΙΑΡΘΡΩΣΕΙΣ: ΠΟΤΕ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΚΑΤΑΦΕΥΓΟΥΜΕ ΣΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ;

 

 Αγνή Γιακουμή DDS, MSc

Γναθολόγος-Οδοντίατρος


  Πολύ συχνά έρχονται στο οδοντιατρείο ορισμένοι ασθενείς, παραμόνο για να διατυπώσουν την εξής απορία: «...Ανησυχώ γιατί κάθε φορά που μασάω ακούω ήχους από τη γνάθο μου... Είναι φυσιολογικό;...»

  Οι ήχοι από τις κροταφογναθικές διαρθρώσεις (ΚΓΔ), δηλαδή τις αρθρώσεις μπροστά από το αυτί (Εικ.1,2), μπορεί να έχουν διαφορετική αιτιολογική προέλευση. Μία ΚΓΔ με φυσιολογική λειτουργία και χωρίς κάποια ανατομική παρέκκλιση δεν παράγει ήχους κατά τη λειτουργία της (Εικ. 3,4,5). Στις περισσότερες περιπτώσεις οι ήχοι από τις ΚΓΔ δεν αποτελούν ένδειξη δυσλειτουργίας, αλλά θεωρούνται ως μία αποδεκτή απόκλιση από το φυσιολογικό. Η ποιότητα και ο χαρακτήρας του ήχου διαφέρουν από περίπτωση σε περίπτωση. Στις περιπτώσεις παθολογίας στην περιοχή των ΚΓΔ, οι ήχοι προέρχονται από την τριβή των αρθρικών επιφανειών μεταξύ τους και μπορεί να είναι κριγμώδεις ή χαρακτηριστικοί ήχοι «κλίκ».

  Κριγμώδεις ή ερπυστικοί ήχοι (χαρακτηριστικός ήχος σαν περπάτημα σε χιόνι ή χαλίκια, που παράγεται από την προστριβή ανωμάλων επιφανειών μεταξύ τους) εκδηλώνονται κατά τις διάφορες κινήσεις της γνάθου και συνηθέστερα αποτελούν κλινικό σημείο δομικών μεταβολών σε μία ή περισσότερες ανατομικές επιφάνειες των ΚΓΔ. Η παρουσία τους αυξάνει αυξανόμενης και της ηλικίας, οπότε και τα εκφυλιστικά φαινόμενα της γήρανσης εξελίσσονται. Έτσι λοιπόν, στις περισσότερες περιπτώσεις αποδίδονται στη φυσιολογική γήρανση του ατόμου με την επερχόμενη εκφύλιση και φθορά των αρθρικών επιφανειών και συνεπώς αποτελούν συχνότερο εύρημα σε άτομα άνω των 50 ετών. Ως εκτούτου, στις ηλικίες αυτές η συχνότητα οστεοαρθρίτιδας (εκφυλιστική νόσος των αρθρώσεων) στις αρθρώσεις που υφίστανται μεγάλα φορτία γενικότερα στο σώμα είναι αυξημένη. Η ΚΓΔ αποτελεί άρθρωση στην οποία αναπτύσσονται τεράστια φορτία, ιδιαιτέρως αν το άτομο παρουσιάζει βρυγμό (τρίξιμο-σφίξιμο δοντιών) ή άλλες παραλειτουργικές συνήθειες-δραστηριότητες από το στοματογναθικό σύστημα. Έτσι όταν προσβληθούν οι ΚΓΔ από οστεοαρθρίτιδα, η παρουσία κριγμώδων ήχων αποτελεί συνηθισμένο εύρημα. Επίσης, στις ηλικίες αυτές η απώλεια οπίσθιων δοντιών (απώλεια δοντιών υποστήριξης) φαίνεται να παίζει κάποιο ρόλο στην και επιτάχυνση των αρθρικών δομικών μεταβολών της περιοχής, αφού επιβαρύνεται η φόρτιση των ΚΓΔ.
  Στην σπάνια περίπτωση που εμφανιστούν αυτού του είδους οι ήχοι σε νεαρότερες ηλικίες, συνήθως συνοδεύονται από πόνο ή/και περιορισμό της κινητικότητας της γνάθου και πιθανώς οφείλονται σε τραυματισμό των ΚΓΔ, είτε άμεσο (πχ οδοντική παρεμβολή κατά τη σύγκλειση) είτε έμμεσο (χρόνιες-συστηματικές παραλειτουργικές συνήθειες όπως πχ. τρίξιμο-σφίξιμο δοντιών (βρυγμός).
  Και στις δύο παραπάνω περιπτώσεις, πλην των περιπτώσεων τραύματος, οι κριγμώδεις ήχοι αποτελούν ένδειξη πρώιμης εώς και προχωρημένης εκφύλισης των ΚΓΔ, συνεπώς τα περιστατικά αυτά χρήζουν άμεσης θεραπευτικής παρέμβασης.

  Ο χαρακτηριστικός ήχος «κλίκ» (clicking) παράγεται σε μη εκφυλιστικές νόσους της άρθρωσης. Οι ήχοι αυτοί είναι δυνατόν να προκληθούν στις εξής περιπτώσεις:

1. Clicking οφειλόμενο σε ανατομική απόκλιση από το φυσιολογικό. Σε αυτήν την περίπτωση το clicking ή ξηρός ήχος, οφείλεται σε αποκλίσεις του σχήματος των αρθρικών επιφανειών της ΚΓΔ και συμβαίνει στο ίδιο ακριβώς επίπεδο της διαδρομής που εκτελεί κατά τις κινήσεις τής η γνάθος. Οι αποκλίσεις αυτές από το φυσιολογικό πρότυπο προκαλούνται λόγω ανωμαλιών των αρθρικών επιφανειών ή ανωμαλιών που προκύπτουν από διαδικασίες ανάπλασης ως συνέπεια των φορτίων που δέχεται η ΚΓΔ. Ανωμαλίες κατά τις διαδικασίες ανάπλασης, δεν είναι λίγες οι φορές που αναφέρονται κατάτη διάρκεια ή μετά τοπέρας της ορθοδοντικής θεραπείας ενός ασθενούς.
   Όταν οι επιφάνειες αυτές κινηθούν κατά μήκος και ξεπεράσουν η μία την άλλη, τότε παράγεται το clicking. Σε αυτές τις περιπτώσεις όταν δεν υπάρχουν άλλα συνοδά σημεία ή συμπτώματα, τότε ενημερώνεται ο ασθενής για τον καλοήθη χαρακτήρα του ήχου και εφησυχάζεται, εν.ω στην περίπτωση που παρουσιάζεται πόνος ή κάποιας μορφής δυσλειτουργία συστήνεται θεραπεία και συχνή επανεξέταση.

2. Clicking οφειλόμενο σε υπερκινητικότητα της γνάθου. Ο τύπος αυτός του ήχου παράγεται όταν, είτε λόγω χαλάρωσης ή υψηλής διατατικότητας των συνδέσμων της άρθρωσης, είτε λόγω ανατομικής ιδιομορφίας των αρθρωμένων επιφανειών (αβαθής κροταφική γλήνη εντός της οποίας αρθρώνει η κεφαλή της γνάθου) επιτρέπεται στη γνάθο (κεφαλή κονδύλου) να ξεπερνά κατά το μέγιστο άνοιγμα του στόματος τα φυσιολογικά της όρια εντός της αρθρικής κοιλότητας, χωρίς όμως στο τέλος αυτή να εξαρθρώνεται. Συνεπώς σε αυτή την περίπτωση ακούγεται το clicking πάντα στο τέλος του ανοίγματος και αφού η γνάθος ξεπεράσει τα όρια της αρθρικής κοιλότητας (Eικ. 6). Οι ασθενείς αυτοί δεν εμφανίζουν δυσλειτουργία στην περιοχή, αλλά συνήθως ο ήχος αυτός τους προκαλεί δυσανεξία και φόβο επικείμενης εξάρθρωσης (δυσάρεστη κατάσταση κατά την οποία ο ασθενής παραμένει με ανοικτό στόμα και επανέρχεται μόνο με χειροπρακτική). Για το λόγο αυτό τους συστήνεται να ανοίγουν τόσο το στόμα τους όσο δεν ακούγεται ο ήχος και πάντα να αποφεύγουν τη μέγιστη διάνοιξη του στόματος (π.χ. χασμουρητό κτλ).

3. Clicking οφειλόμενο σε έλλειψη μυϊκού συντονισμού. Οι κινήσεις της γνάθου (κεφαλή κονδύλου και διάρθριος δίσκος) ελέγχονται σημαντικά από τις δύο κεφαλές ενός συγκεκριμένου μασητήριου μυός (έξω πτερυγοειδής). Στην περίπτωση που ο τελευταίος υπερλειτουργεί λόγω παραλειτουργικών έξεων (βρυγμός), η μυϊκή λειτουργία μπορεί να διαταραχθεί, έχοντας ως αποτέλεσμα την ασυντόνιστη κίνηση της γνάθου (κεφαλή του κονδύλου και δίσκος), προκαλώντας τον χαρακτηριστικό ήχο clicking. Οι ήχοι εμφανίζουν ένα διαλείποντα και ασταθή χαρακτήρα, προκαλώντας ένα ή περισσότερα clicking σε διαφορετικά επίπεδα της διαδρομής της γνάθου κατά το άνοιγμα και κλείσιμο του στόματος. Όσον αφορά στη θεραπευτική παρέμβαση, αυτή πραγματοποιείται μόνο εφόσον ο ασθενής παρουσιάζει σημεία ή συμπτώματα δυσλειτουργίας από το στοματογναθικό.

4. Clicking οφειλόμενο σε μετατόπιση του διαρθρίου δίσκου. Ο τύπος αυτό του ήχου καταγράφεται σε ασθενείς των οποίων ο δίσκος βρίσκεται συνηθέστερα σε ελαφρά μετατοπισμένη πρόσθια θέση σε σχέση με την κεφαλή του κονδύλου (Εικ. 7,8). Ο ήχος clicking παράγεται όταν κατά το άνοιγμα του στόματος η κεφαλή της γνάθου έρθει στη θέση της επάνω στον μετατοπισμένο δίσκο, οπότε και η κίνηση στη συνέχεια εκτελείται ανεμπόδιστα για να ακουστεί και πάλι ο ήχος λίγο πριν το κλείσιμο του στόματος οπότε και η κεφαλή «ξεφεύγει» και πάλι από τον ελαφρά μετατοπισμένο δίσκο (Εικ. 9) (βλέπε video #1). Ως πιο πιθανή αιτία της πρόσθιας μετατόπισης του δίσκου θεωρείται ο συστηματικός έμμεσος τραυματισμός (μακροτραύμα), που οφείλεται σε παραλειτουργικές συνήθειες όπως ο βρυγμός -τρίξιμο/σφίξιμο δοντιών- και μέσω του μηχανισμού που περιγράφηκε παραπάνω (σπασμός έξω πτερυγοειδούς) ή σε άμεσο τραυματισμό της περιοχής (μικροτραύμα). Επιπροσθέτως, η γενικευμένη χαλαρότητα των αρθρώσεων, ιδιαίτερα στις γυναίκες, αποτελεί προδιαθεσιακό παράγοντα μετατόπισης του δίσκου.
  Στις περιπτώσεις μετατόπισης του δίσκου, το clicking αποτελεί σημαντικό κλινικό σημείο δυσλειτουργίας και η άμεση αντιμετώπιση είναι επιβεβλημένη, διότι ελλοχεύει ο σημαντικός κίνδυνος να παραμείνει μόνιμα μετατοπισμένος ο δίσκος και να εμποδίζεται η διάνοιξη του στόματος (κλείδωμα-locking), οπότε παύει και ο ήχος "κλίκ" (Εικ. 10,11,12) (βλέπε video #2), με συνέπεια την εγκατάσταση πόνου και δομικών μεταβολών μακροπρόθεσμα στην περιοχή της αρθρώσεως.


  Η αναφορά υπάρξεως ή όχι ήχων, τόσο στην παρούσα κατάσταση όσο και στο παρελθόν (καταγράφεται κατά τη λήψη του ιστορικού του ασθενούς), κατέχει εξαιρετική σημασία στην κλινική αξιολόγηση και διάγνωση του ασθενούς και κατά επέκταση στην επιλογή κατάλληλων θεραπευτικών προσεγγίσεων. Συνεπώς, η παρουσία ήχων από τις ΚΓΔ κατά τη γναθολογική εξέταση θα πρέπει να καταγράφεται και ο ασθενής να ενημερώνεται για την ύπαρξη τους, καθώς και για την αιτιολογία τους. Για την κλινική ανίχνευση των ήχων χρησιμοποιείται στηθοσκόπιο από τον θεράποντα, το οποίο τοποθετείται στην περιοχή της άρθρωσης ακριβώς μπροστά από το αυτί.

  Στην περίπτωση που δεν κρίνεται σκόπιμη η θεραπευτική παρέμβαση, ο ασθενής υποχρεούται να παρακολουθεί πιθανά λειτουργικά συμπτώματα που μπορεί να επισυμβούν στο μέλλον. Σε μία τέτοια μελλοντική κατάσταση ο ασθενής οφείλει να επανέλθει στον θεράποντα για νέα αξιολόγηση. Στο θεραπευτικό μας στόχο ανήκει και η μείωση ή εξάλειψη τους σπανιότερα, ώστε να έχουμε τις λιγότερες δυνατές τριβές μεταξύ των αρθρικών επιφανειών που συμμετέχουν στην άρθρωση.

  Είναι εξαιρετικής σημασίας να γίνει κατανοητό ότι η παρουσία ήχων από τις ΚΓΔ δεν σημαίνει οπωσδήποτε ότι υπάρχει παθολογικό υπόστρωμα στις περιοχές αυτές και μόνο όταν σχετίζονται οι ήχοι με πόνο ή άλλα συμπτώματα δυσλειτουργίας, όπως για παράδειγμα περιορισμένη λειτουργικότητα, πρέπει να αντιμετωπίζονται θεραπευτικά. Συνεπώς η θεραπευτική τους αντιμετώπιση είναι επιβεβλημένη όταν συνοδεύουν κάποια παθολογική κατάσταση ή δυσλειτουργία στην περιοχή της άρθρωσης.


 



Εικ. 1: Η κροταφογναθική διάρθρωση (ΚΓΔ)

 
 
 
Εικ. 2: Η κροταφογναθική διάρθρωση (ΚΓΔ)
 
 
Εικ. 3: Σχηματική απεικόνιση της φυσιολογικής ανατομίας της ΚΓΔ σε κλειστή θέση στόματος.
1: κεφαλή κονδύλου κάτω γνάθου,
2: ο διάρθριος δίσκος,
9: κροταφική γλήνη (κοίλανση στο κροταφικό οστό του κρανίου εντός της οποίας εδράζει ο κόνδυλος με το δίσκο),
5: πρόσθιο αρθρικό φύμα (πρόσθιο όριο της  κροταφικής γλήνης),
7,8: οι δύο κεφαλές του έξω πτερυγοειδούς μυός
 
 
 
Εικ. 4: Τα ανατομικά στοιχεία της ΚΓΔ (ανατομική παρασκευή).
c: κεφαλή κονδύλου,
d: διάρθριος δίσκος,
at: πρόσθιο αρθρικό φύμα
 
 
,
 
 
Εικ. 5: Σχηματική απεικόνιση της φυσιολογικής ανατομίας της ΚΓΔ σε ανοικτή θέση στόματος.
Ο διάρθριος δίσκος σκεπάζει την κεφαλή του κονδύλου σαν σκουφάκι και τον συνοδεύει κατά την διαδρομή του εντός της κροταφικής γλήνης. Σε μέγιστη διάνοιξη το σύμπλεγμα δίσκου-κεφαλής έρχεται κάτω από το πρόσθιο αρθρικό φύμα, χωρίς να το ξεπερνά.
 
 
 
 
 
 
 Εικ. 6: Υπεξάρθρημα της κάτω γνάθου. Η κεφαλή του κονδύλου ξεπέρασε την κορφή του πρόσθιου αρθρικού φύματος (articular eminence) -παραγωγή ήχου "κλίκ" και οριακά εξήλθε από την αρθρική κοιλότητα της ΚΓΔ, χωρίς να προκληθεί εξάρθρημα. 
 
 
 
 
 
 Εικ. 7: Πρόσθια μετατόπιση  του διαρθρίου δίσκου με επαναφορά (δηλ. αναστρέψιμη): ο δίσκος βρίσκεται ελαφρώς μετατοπισμένος προς τα εμπρός σε σχέση με την κεφαλή του κονδύλου σε κλειστή θέση στόματος.
 
 
 
Εικ. 8: Πρόσθια μετατόπιση του διαρθρίου δίσκου με επαναφορά (ανατομικό παρασκεύασμα): ο δίσκος βρίσκεται ελαφρώς μετατοπισμένος προς τα εμπρός σε σχέση με την κεφαλή του κονδύλου σε κλειστή θέση στόματος.
 
 
 
 
 
 Εικ. 9: Ο μηχανισμός παραγωγής ήχου "κλίκ" στην περίπτωση της πρόσθιας μετατόπισης του διαρθρίου δίσκου με επαναφορά: Α. ο δίσκος βρίσκεται ελαφρώς ματατοπισμένος προς τα εμπρός σε σχέση με την κεφαλή του κονδύλου σε κλειστή θέση στόματος, Β,C: κατά την διάνοιξη του στόματος η κεφαλή βρίσκει τη θέση της επάνω στο δίσκο και τότε παράγεται ο χαρακτηριστικός ήχος "κλίκ", D, E: η διαδρομή της γνάθου εκτελείται κανονικά μέχρι το μέγιστο άνοιγμα και κατά την επιστροφή (κλείσιμο), F: "ξεφεύγει" πάλι από τον δίσκο παράγοντας ήχο "κλίκ", για να καταλήξει στην κατάσταση  Α από την οποία ξεκίνησε.
 
 
 
 
 
 
Video #1: Ο μηχανισμός παραγωγής ήχου "κλίκ" στην περίπτωση της πρόσθιας μετατόπισης του διαρθρίου δίσκου με επαναφορά- ανατομική αναπαράσταση (περιγραφή στα αγγλικά,επιλέξτε full screen).
 
 
 



Eικ. 10: Μόνιμη μετατόπιση (δηλ. μη αναστρέψιμη) του διάρθριου δίσκου: ο δίσκος βρίσκεται μονίμως μετατοπισμένος προς τα εμπρός σε σχέση με την κεφαλή του κονδύλου σε κλειστή θέση στόματος και εμποδίζει την διάνοιξη του στόματος.
 
 
 

Εικ. 11: Μόνιμη μετατόπιση του διάρθριου δίσκου (ανατομικό παρασκεύασμα).
 
 
 

 
 Εικ. 12: O μηχανισμός κλειδώματος της γνάθου (locking): ο δίσκος είναι μόνιμα μετατοπισμένος  εμπρός από την κεφαλή και μπλοκάρει το άνοιγμα του στόματος (locking) κατά την πρόσπαθεια διάνοιξης του από τον ασθενή.

 
 

 
 
Video #2: O μηχανισμός κλειδώματος της γνάθου (locking)-  ανατομική αναπαράσταση- (περιγραφή στα αγγλικά, επιλέξτε full screen).