ΑΝΑΡΤΗΜΕΝΑ ΑΡΘΡΑ:

-Θεραπευτική αντιμετώπιση του ροχαλητού και της άπνοιας ύπνου στο γναθολογικό ιατρείο.

-Βρυγμός ή τρίξιμο δοντιών: Τι είναι και πώς αντιμετωπίζεται;

-Νευραλγία τριδύμου: Ένας από τους χειρότερους πόνους του ανθρώπου.

-Ήχοι από τις κροταφογναθικές διαρθρώσεις: Πότε πρέπει να καταφεύγουμε σε θεραπεία;

-To τρίξιμο/σφίξιμο των δοντιών ως συχνή αιτία πονοκεφάλων.

-Κροταφογναθικό σύνδρομο και βούισμα στα αυτιά.

-Tι είναι το κροταφογναθικό σύνδρομο;

-Εξάρθρημα (εξάρθρωση) της γνάθου.

Τετάρτη, 11 Οκτωβρίου 2017


ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΡΟΧΑΛΗΤΟΥ ΚΑΙ ΤΗΣ ΑΠΝΟΙΑΣ ΥΠΝΟΥ ΣΤΟ ΓΝΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ

Αγνή Γιακουμή DDS, MSc
Γναθολόγος- Οδοντίατρος


Κλινική Εξειδίκευση στην Αντιμετώπιση Στοματοπροσωπικού Πόνου & Κρανιογναθικών Διαταραχών



  Το σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας στον ύπνο είναι μια σημαντική νόσος, η οποία τα τελευταία χρόνια αρχίζει και βρίσκει την απαιτούμενη προσοχή από τον ιατρικό κόσμο και το κοινωνικό σύνολο γενικότερα. Φαίνεται όμως ότι ο ρόλος του ειδικού γναθολόγου είναι εξίσου σημαντικός, τόσο στην ανίχνευση πιθανότητας ύπαρξης της νόσου όσο και στη θεραπεία της.


Γιατί συμβαίνουν άπνοιες στον ύπνο;

  Κατά τη διάρκεια του ύπνου (στο βαθύ στάδιο, όπου επέρχεται πλήρης ανάπαυση-χαλάρωση), οι μαλακοί ιστοί των ανώτερων αεροφόρων οδών (περιοχή στοματοφάρυγγα) είναι δυνατόν να χαλαρώσουν τόσο, ώστε τελικά να εμποδίζουν μερικώς ή τελείως την δίοδο του αέρα προς τους πνεύμονες (Εικ.1). Κατά την διάρκεια της μερικής απόφραξης παρατηρείται ροχαλητό, ένω όταν συμβαίνει πλήρης απόφραξη του αεραγωγού σημειώνονται άπνοιες, δηλαδή διακοπές της αναπνοής ορισμένης διάρκειας. Όσο η απόφραξη παρατείνεται, τόσο δυσχεραίνει η αναπνοή κατά τον ύπνο, με αποτέλεσμα όλο και περισσότερο να μειώνεται η οξυγόνωση του αίματος και των ιστών του σώματος.Τελικά ο ασθενής ξυπνά ξαφνικά λαχανιασμένος με έντονο ασφυκτικό αίσθημα, συνήθως αναζητώντας αέρα εναγωνίως, και αμέσως ξανακοιμάται. Αυτός ο κύκλος μπορεί να επαναλαμβάνεται συνεχώς κάθε νύκτα, χωρίς να το αντιλαμβάνεται ο ασθενής.
  Καθώς το συγκεκριμένο άτομο δεν απολαμβάνει τον κανονικό βαθύ, αναζωογονητικό ύπνο, παρατηρούνται διάφορες αλλαγές στον οργανισμό και την συμπεριφορά.
  Κατά την πρωινή έγερση, ο ασθενής με άπνοια είναι συνήθως κουρασμένος και η ημερήσια υπνηλία αποτελεί ένα πρωταρχικό σύμπτωμα. Έτσι, όπως και άλλες αιτίες ημερήσιας υπνηλίας, το σύνδρομο άπνοιας στον ύπνο εγκαθιστά αυξημένες πιθανότητες για ατυχήματα (όπως οδικά ή εργατικά). Η αποφρακτική άπνοια στον ύπνο συνοδεύεται επίσης με διαταραχές στην σεξουαλικότητα, διαταραχές μνήμης, προσοχής και αλλαγές στην προσωπικότητα, όπως για παράδειγμα έντονη ευερεθιστότητα.
   Επιπροσθέτως, η αποφρακτική άπνοια στον ύπνο συνδυάζεται με αυξημένο κίνδυνο:

  • ανθεκτικής παχυσαρκίας (δηλαδή η απώλεια βάρους γίνεται πολύ δυσκολότερα στα άτομα αυτά),
  • ανθεκτικής στα φάρμακα αρτηριακής υπέρτασης (δηλαδή η φαρμακευτική ρύθμιση της αρτηριακής πιέσεως δυσχεραίνει), 
  • καρδιακών αρρυθμιών, κολπικής μαρμαριγής, 
  • εγκεφαλικών επεισοδίων,
  • οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου,
  • αιφνιδίου θανάτου.
  Συνηθέστερα, η άπνοια στον ύπνο παρατηρείται αρχικά από τον/την συνοδό του κρεβατιού. Ο τυπικός ασθενής είναι ένα παχύσαρκο άτομο με αρτηριακή υπέρταση. Περίπου 17% των παχύσαρκων παιδιών παρουσιάζουν σύνδρομο άπνοιας στον ύπνο.
  
Σημαντικό ρόλο στην πρόκληση αποφρακτικών επεισοδίων στον ανώτερο αεραγωγό διαδραμματίζει και η ανατομική θέση της κάτω γνάθου. Στις περιπτώσεις οπισθογναθισμού ή μικρογναθίας, όπου η κάτω γνάθος βρίσκεται σε οπισθιέστερη θέση σε σχέση με την άνω, είναι δυνατόν να παρατηρείται ροχαλητό ή άπνοιες ανεξαρτήτως του σωματικού βάρους του ασθενούς. Επίσης η πιθανή ύπαρξη ευμεγέθους γλώσσας ή υπερτροφικών φαρυγγικών αμυγδαλών, αδενοειδών εκβλαστήσεων (κρεατάκια), επιμηκυνσμένης φαρυγγικής σταφυλής, μακράς, χαλαρής μαλθακής υπερώας, αποτελούν επιπρόσθετους ανατομικούς παράγοντες που θα πρέπει να εξετάζονται και να λαμβάνονται υπόψιν ως προς τον βαθμό συνδρομής τους στην εγκατάσταση απόφραξης.
  
  Η διερεύνηση του συνδρόμου άπνοιας γίνεται από εξειδικευμένους πνευμονολόγους, με την συμπλήρωση ερωτηματολογίου, την εφαρμογή διαφόρων εξετάσεων και καταλήγει στην εργαστηριακή πολυσωματοκαταγραφική μελέτη ύπνου. Συνήθως το οξυγόνο κατά την διάρκεια της εξέτασης διαπιστώνεται ότι μειώνεται σε επικίνδυνα επίπεδα, ενώ παρατηρούνται πολλές ταχυ- ή βραδυ- αρρυθμίες.
Για την διαλεύκανση του ρόλου της ανατομικής θέσης της κάτω γνάθου μπορεί να εφαρμοστεί ενδοσκόπηση από ωτορινολαρυγγολόγο, προκειμένου να εξετάσει εάν η προς τα εμπρός ώθηση της γνάθου χειροπρακτικώς απελευθερώνει τον ανώτερο αεραγωγό σε ικανοποιητικό βαθμό (ο εξεταζόμενος κατά τη διάρκεια της εξέτασης βρίσκεται σε κατάσταση  ελαφράς μέθης). 


Θεραπεία

  Στα άμεσα προληπτικά αλλά και παρεμβατικά μέτρα για την αντιμετώπιση της άπνοιας περιλαμβάνονται:

  • η απώλεια σωματικού βάρους, 
  • η αποφυγή λήψης τροφής τουλάχιστον 3 ώρες πριν την νυχτερινή κατάκλιση, 
  • η απαγόρευση χρήσης αλκοόλ ή ηρεμιστικών, μυοχαλαρωτικών φαρμάκων ειδικά πριν τον ύπνο, 
  • η πλάγια θέση σώματος κατά την διάρκεια του ύπνου (ποτέ ανάσκελη).
  Σε εξαιρετικά ελάχιστες περιπτώσεις ασθενών με σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας στον ύπνο έχουν σημαντική εφαρμογή ειδικές χειρουργικές τεχνικές πλαστικής αποκατάστασης και διευθέτησης των ιστών του φάρυγγα.

  Στην πλειονότητα των περιπτώσεων μέχρι σήμερα, η θεραπεία του συνδρόμου πραγματοποιείται με την κατ' οίκον χρήση ειδικής ρινικής μάσκας- ή αλλιώς c-pap mask- κατά τη διάρκεια του ύπνου Με την συσκευή αυτή χορηγείται συνεχώς αέρας υπό πίεση στις ανώτερες αεροφόρες οδούς, ώστε να παραμένουν ανοικτές και να αποφεύγονται οι άπνοιες (Εικ.2). Στην πράξη η εν λόγω μέθοδος αν και αποτελεσματική, συνήθως είναι δύσκολα ανεκτή από τους ασθενείς ή τους προκαλεί εξαιρετική δυσφορία λόγω του θορύβου της συσκευής, της ορμής του παρεχόμενου αέρα που ξηραίνει τον βλεννογόνο των αεροφόρων οδών, της δυσφορίας που προκαλεί η πιεστική δύναμη που ασκεί η μάσκα στο πρόσωπο, του περιορισμού ελεύθερης στάσης σώματος κατά τον ύπνο εξαιτίας των σωληνώσεων και της μάσκας, καθώς και της τρομακτικής εικόνας-εντύπωσης «ασθενούς εντατικής» στον ίδιο τον ασθενή και στον/στην σύντροφό του. Όλα τα παραπάνω εφιστούν αναγκαία τη δυνατότητα επιλογής εναλλακτικής λύσης πιο διακριτικής, ανεκτής, αλλά εξίσου αποτελεσματικής. Μια τέτοια λύση αποτελούν οι ενδοστοματικές συσκευές προώθησης της κάτω γνάθου (Εικ.3,4) ή στοματικά προθέματα.
  Οι ενδοστοματικές συσκευές που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της άπνοιας ύπνου στοχεύουν στο να συγκρατούν την κάτω γνάθο σε πρόσθια θέση, με αποτέλεσμα να επιτυγχάνεται η αντιστρεπτή διεύρυνση του φαρυγγικού σωλήνα, μέσω της τάσης που ασκείται στους μαλακούς ιστούς της περιοχής, αποτρέποντας τη χαλάρωσή τους (Εικ.5). Με αυτόν τον τρόπο ο ασθενής αναπνέει φυσιολογικά κατά τη διάρκεια του ύπνου, χωρίς να καταβάλει ιδιαίτερη προσπάθεια και να ξυπνά, όπως συμβαίνει κατά την άπνοια. Στις πιο σπάνιες περιπτώσεις κατά τις οποίες η απόφραξη που προκαλεί την άπνοια οφείλεται στην πρόπτωση ή το δυσανάλογα μεγάλο μέγεθος της γλώσσας χρησιμοποιούνται συσκευές συγκράτησης της γλώσσας σε πρόσθια θέση.
  Η εφαρμογή όλων των τύπων ενδοστοματικών συσκευών περιορίζεται εντός της στοματικής κοιλότητας του ασθενών και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι ανεκτή και αποτελεσματική. Η δράση των συσκευών αυτών περιορίζεται τοπικά στην περιοχή της απόφραξης (ανώτερο αναπνευστικό σύστημα), απελευθερώνοντας την με την προώθηση της γνάθου, όπως περιγράφτηκε, χωρίς να επιδρούν και στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα (πνεύμονες) όπως οι συσκευές ευρείας χρήσης c-pap. Τέλος, μπορούν συμπληρωματικά με την ενδοστοματική συσκευή, που αποτελεί το κύριο μέρος της θεραπείας, να δοθούν συγκεκριμένες ασκήσεις στον ασθενή για την μυϊκή ενδυνάμωση και τόνωση των μυών της περιοχής του φάρυγγα και του εδάφους του στόματος, με σκοπό να αυξηθεί η μυϊκή τους τάση.
  Η εφαρμογή της μεθόδου των ενδοστοματικών συσκευών γίνεται από τον ειδικό γναθολόγο και σε συνεργασία με τον πνευμονολόγο που παρακολουθεί τον ασθενή, προκειμένου να εξασφαλίζεται η μέγιστη δυνατή αποτελεσματικότητα της συσκευής. Από την πλευρά του ο γναθολόγος οφείλει πέρα από την εύστοχη επιλογή, κατασκευή και τοποθέτηση της συσκευής, να παρακολουθεί γναθολογικά τον ασθενή ανά τακτά χρονικά διαστήματα και να ρυθμίζει κατάλληλα τη συσκευή, ώστε να διασφαλίζεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας και η εύρυθμη λειτουργία του στοματογναθικού συστήματος χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες (κλινική εξέταση κροταφογναθικών αρθρώσεων, μασητηρίων μυών και έλεγχος οδοντικής σύγκλεισης).







ΕΙΚ.1: Απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού κατά τον ύπνο (άπνοια).








ΕΙΚ.2: Η ρινική μάσκα c-pap.










ΕΙΚ.3: Η ενδοστοματική συσκευή προώθησης της κάτω γνάθου.











ΕΙΚ.4: Η ενδοστοματική συσκευή προώθησης της κάτω γνάθου.




Eικ.5: Η γνάθος έρχεται μπροστά κατά τον ύπνο με τη χρήση της ενδοστοματικής συσκευής, αποφράσσοντας τον αεραγωγό και επιτρέπτοντας απρόσκοπτη αναπνοή. 







 



Παρασκευή, 29 Σεπτεμβρίου 2017

ΒΡΥΓΜΟΣ Η' ΤΡΙΞΙΜΟ ΤΩΝ ΔΟΝΤΙΩΝ: ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΚΑΙ ΠΩΣ ANTIMETΩΠΙΖΕΤΑΙ;

Αγνή Γιακουμη DDS, MSc

Γναθολόγος- Οδοντίατρος


Ο όρος βρυγμός αναφέρεται στο σφίξιμο και στο τρίξιμο των δοντιών κατά τη διάρκεια της ημέρας ή της νύχτας (βραδυνός ύπνος) (Εικ.1).  Έχει παρατηρηθεί η παρουσία του βρυγμού στο 20%-75% του ελληνικού πληθυσμού και εμφανίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα στις γυναίκες. Αποτελεί μία παραλειτουργική δραστηριότητα (στερεότυπη κίνηση) που συμβαίνει υποσυνείδητα, επομένως οι περισσότεροι ασθενείς δε γνωρίζουν ότι τρίζουν ή σφίγγουν τα δόντια τους.
Τα δόντια μας φυσιολογικά πρέπει να έρχονται σε επαφή μόνο κατά τη διάρκεια της μάσησης.΄Οταν κανείς σφίγγει ή τρίζει τα δόντια του πέρα από την φυσιολογική λειτουργία της μάσησης, οι μασητήριοι μύες υπερλειτουργούν και "κουράζονται", οι κροταφογναθικές διαρθρώσεις, οι αρθρώσεις μπροστά από το αυτί δηλαδή, υπερφορτίζονται και τα δόντια φθείρονται πολύ περισσότερο από ότι φυσιολογικά. Στις επιπτώσεις του βρυγμού, εκτός από την μικρότερου ή μεγαλύτερου βαθμού αποτριβή των δοντιών (Εικ.2-5), συγκαταλέγονται συμπτώματα όπως αίσθημα κούρασης στους μύες του προσώπου (Εικ.6), πονοκέφαλος πιεστικός στην περιοχή των κροτάφων ή του μετώπου, πόνος και δυσκολία στη μάσηση και στην ομιλία, καθώς και πόνος και θόρυβοι από τις κροταφογναθικές διαρθρώσεις και μειωμένη κινητικότητα της γνάθου. Στο σύνολο τους οι παραπάνω διαταραχές απαρτίζουν το λεγόμενο κροταφογναθικό σύνδρομο.
Ο γναθολόγος έχει τον τρόπο, τόσο από το ιστορικό όσο και από την κλινική εξέταση, να καταλάβει πότε συμβαίνει η παραλειτουργική δραστηριότητα αυτή του βρυγμού και ανάλογα να συστήσει την κατάλληλη θεραπεία.

Αιτιολογία

Ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίο προκαλείται ο βρυγμός δεν είναι ακόμα γνωστός. Όλοι συμφωνούν στην πολυπαραγοντική μορφή της νόσου και στο γεγονός ότι ελέγχεται από το κεντρικό νευρικό σύστημα. Ως αιτιολογικοί παράγοντες έχουν αναφερθεί κατά καιρούς πολλοί, όπως η σύγκλειση των δοντιών, γενετικοί και παθοφυσιολογικοί παράγοντες. Επιπλέον κάποιοι έχουν ισχυριστεί τη συσχέτιση του βρυγμού με κάποιες νευρολογικές ή ψυχιατρικές ασθένειες. Πάντως σίγουρο έιναι πως το άγχος, η ψυχολογική πίεση και η συναισθηματική φόρτιση που πολλοί ασθενείς αναφέρουν αποτελούν σημαντικούς επιβαρυντικούς παράγοντες στο μηχανισμό αιτιοπαθογένειας και εκδήλωσης του βρυγμού.

Κλινική εξέταση- Διάγνωση

Όπως ήδη αναφέρθηκε, ο βρυγμός είναι μία εξαιρετικά συχνή παραλειτουργική δραστηριότητα, την οποία τις περισσότερες φορές ο ασθενής δεν αντιλαβάνεται, ακόμα και σε περιπτώσεις που η φθορά των δοντιών είναι έντονη. Συχνά αναφέρει ο/η σύντροφος του ασθενούς πως ακούει τον τελευταίο να τρίζει το βράδυ τα δόντια του (το σφίξιμο δεν γίνεται αντιληπτό καθώς δεν παράγεται ήχος- η γνάθος παραμένει σε στατικοδυναμική θέση). Φυσικά ο οδοντίατρος μπορεί να αναγνωρίσει αμέσως τις αποτετριμμένες επιφάνειες (βρυγμοφασέτες) των δοντιών (Εικ.2-5) και να ενημερώσει τον ασθενή για την παραλειτουργική του δραστηριότητα. Επίσης, σχεδόν πάντα η γλώσσα του ασθενούς εμφανίζει στα πλάγια χείλη της εικόνα "δαντελωτών" πτυχώσεων από τα εντυπώματα που αφήνουν τα δόντια κατά την πίεση της γλώσσας στην εσωτερική τους επιφάνεια, όταν ο ασθενείς σφίγγει τα δόντια του. Άλλοι δε από τους ασθενείς έχουν έντονα αναπτυγμένες τις γωνίες των γνάθων δίνοντας  την εικόνα "τετραγωνισμένου" προσώπου, εξαιτίας των  υπερτροφικών μασητήρων μυών που υπερλειτουργούν στους ασθενείς αυτούς. Κατά την κλινική εξέταση σε πολλές περιπτώσεις παρατηρείται επώδυνη αντίδραση του ασθενούς στην ψηλάφηση των μασητηρίων μυών, ενώ ορισμένοι ασθενείς αναφέρουν στο ιστορικό τους συχνούς πονοκεφάλους (συνήθως αμφίπλευρη πίεση στις περιοχές των κροτάφων, χαρακτηριστική "σαν να τους σφίγγει μία μέγγαινη το κεφάλι") (Εικ.7). Τέλος, είναι δυνατόν ο γναθολόγος να εντοπίσει παθολογικούς ήχους από τις κροταφογναθικές αρθρώσεις, που μαρτυρούν είτε ενδοαρθρικές διαταραχές (μετατόπιση δίσκου άρθρωσης), είτε εκφυλιστικές αλλοιώσεις στις εν λόγω αρθρώσεις (οστεοαρθρίτιδα).

Θεραπεία

H θεραπεία του βρυγμού είναι συμπτωματική. Η όλη θεραπευτική παρέμβαση από την πλευρά του γναθολόγου αποσκοπεί στον έλεγχο των υπέρμετρων δυνάμεων που ασκούνται στο στοματογναθικό σύστημα. Συνήθως ακολουθείται η εξής διαδικασία:
  • Ενημέρωση του ασθενούς για την παραλειτουργική του δραστηριότητα και τις επιπτώσεις των υπέρμετρων δυνάμεων που αναπτύσσονται στο στοματογναθικό σύστημα (στους μασητήριους μύες, κροταφογναθικές διαρθρώσεις, στα δόντια).
  • Σε εξαιρετικά επώδυνες, επείγουσες καταστάσεις όπου ο ασθενής παρουσιάζει έντονο πόνο σε συνδυασμό με δραματικά μειωμένη διάνοιξη στόματος είναι δυνατόν να χορηγηθεί αρχικά φαρμακευτική αγωγή με μυοχαλαρωτικά, παυσίπονα, αντιφλεγμονώδη φάρμακα.
  • Εφαρμογή ζεστών επιθεμάτων στις πάσχουσες περιοχές, αναλόγως με τη διάγνωση.
  • Χρήση νάρθηκα κατά την διάρκεια του ύπνου σε όλους ανεξαρτήτως τους ασθενείς με βρυγμό (είτε εμφανίζουν επώδυνα συμπτώματα, είτε όχι). Ο νάρθηκας (και όχι "μασελάκι" όπως αποκαλείται εσφαλμένα) είναι μία ενδοστοματική συσκευή που τοποθετείται στα δόντια της άνω γνάθου (Εικ.8,9). Ο νάρθηκας αυτός είναι κατασκευασμένος από σκληρό ακρυλικό και είναι άκαμπτος. Παρά την σκληρή του επιφάνεια ο νάρθηκας είναι μαλακότερος από την αδαμαντίνη των δοντιών κι έτσι κατά τη διάρκεια του βρυγμού δεν φθείρονται πλεόν τα δόντια μεταξύ τους. Επιπλέον ο νάρθηκας "ρυθμίζεται" κάθε φορά από τον γναθολόγο ώστε η κάτω γνάθος να έρχεται στην πιο αναπαυτική και σταθερή θέση, θέτοντας με τον τρόπο αυτό την πλειοψηφία των επώδυνων συμπτωμάτων του ασθενούς σε έλεγχο.
  • Κινησιοθεραπεία. Δίδονται προοδευτικά ασκήσεις χαλάρωσης και ενδυνάμωσης των μασητηρίων μυών.
  • Εφαρμογή Διαδερμικών Ηλεκτρικών Νευροδιεγέρσεων (TENS). Σε λιγοστές περιπτώσεις, που δεν υποχωρούν τα επώδυνα συμπτώματα, στην περιοχή των μασητηρίων μυών πραγματοποιούνται συνεδρίες 20-25 λεπτών, κατά την διάρκεια των οποίων εφαρμόζονται επιδερμικά αυτοκόλλητα ηλεκτροδίων στις εν λόγω περιοχές, τα οποία στέλνουν μικρής εντάσεως ηλεκτρικές ώσεις στους μύες, ελέγχοντας τις πύλες εισόδου του πόνου προς το κεντρικό νευρικό σύστημα, προκαλώντας ανακούφιση από τον πόνο.
  • Οδοντιατρική αποκατάσταση. Στην περίπτωση που παρατηρούνται αποτριβές (Εικ.3-5) και φθορά των οδοντικών ιστών ή των οδοντιατρικών αποκαταστάσεων που υπάρχουν (θραύση πορσελάνης ή έμφραξης) ο οδοντίατρος καλείται να αποκαταστήσει τη φυσιολογική μορφολογία των δοντιών.
  • Αποθεραπεία. Συχνή απορία των περισσοτέρων ασθενών που αποφασίζουν να ξεκινήσουν θεραπεία αποτελεί "...και τώρα τον νάρθηκα θα τον φοράω κάθε βράδυ για πάντα;" Όταν ο ασθενής φθάσει στο επίπεδο πλήρους ενσυνείδησης της δραστηριότητάς του και ικανοποιητικής διαχείρισης των παραγόντων που συμβάλλουν στην έκλυση επεισοδίων βρυγμού, τότε σταδιακά μπορεί να αποδεσμευτεί από τη χρήση του νάρθηκα και το πρόγραμμα κινησιοθεραπείας, και να περιοριστεί στην περιστασιακή χρήση του νάρθηκα, πάντα υπό την στενή παρακολούθηση του γναθολόγου.


 Εικ.1: Τρίξιμο, σφίξιμο δοντιών- βρυγμός.
Εικ.2: Χαρακτηριστική αποτριβή κορυφής των κυνοδόντων, η οποία προκλήθηκε από το συστηματικό τρίξιμο των δόντιών με ανάπτυξη υπέρμετρων δυνάμεων, κατά τη διάρκεια της νύχτας (βρυγμός).


Εικ.3: Εκτεταμένες αποτριβές (βρυγμοφασέτες). Στον κυνόδοντα και τους τομείς της κάτω γνάθου παρατηρείται πλήρης αποτριβή της αδαμαντίνης και έκθεση της υποκείμενης οδοντίνης.




 

Εικ.4: Εκτεταμένες αποτριβές (βρυγμοφασέτες). Παρατηρείται πλήρης αποτριβή της αδαμαντίνης και έκθεση της υποκείμενης οδοντίνης.




Εικ.5: Αποτριβές στη μασητική επιφάνεια των γομφίων.




Εικ.6: Αίσθημα κόπωσης στους μασητήριους μύες, ιδίως μετά το πρωινό ξύπνημα.
 .



 

Εικ.7: Κεφαλαλγία τύπου τάσεως (πόνος με μορφή έντονης πίεσης στην περιοχή των κροτάφων).





Εικ.8: Ενδοστοματικός νάρθηκας σταθεροποίησης.




 


 Εικ.9: Ενδοστοματικός νάρθηκας σταθεροποίησης.

Πέμπτη, 11 Ιουνίου 2015

ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ (ΕΞΑΡΘΡΩΣΗ) ΤΗΣ ΓΝΑΘΟΥ
Αγνή Γιακουμή DDS, MSc
Γναθολόγος


  Η εξάρθρωση ή εξάρθρημα της κάτω γνάθου είναι μία πολύ δυσάρεστη κατάσταση κατά την οποία η περιοχή της γνάθου (κόνδυλος) που αρθρώνει με το κρανίο (κροταφική γλήνη) εξέρχεται και φέρεται σε μπροστινή θέση εκτός της αρθρικής κοιλότητας και εγκλωβίζεται μπροστά από μία οστέινη προεξοχή (πρόσθιο αρθρικό φύμα) (Εικ.1,2,3,4).
  Η κατάσταση αυτή στις περισσότερες των περιπτώσεων επισυμβαίνει όταν ο ασθενής πραγματοποιεί υπέρμετρη διάνοιξη του στόματος του, όπως για παράδειγμα συμβαίνει κατά το χασμουρητό. Σπανιότερα συμβαίνει κατά τον οξύ τραυματισμό/πλήξη της περιοχής των κροταφογναθικών διαρθρώσεων (ΚΓΔ), όπως πχ κατά την διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων, διασωλήνωσης ή χορήγησης γενικής αναισθησίας, την εκτέλεση πολύωρης, εργώδους οδοντιατρικής εργασίας, ή κάποιου άμεσου χτυπήματος (γροθιά).
  Στην περίπτωση αμφοτερόπλευρου εξαρθρήματος (συμμετοχή και των δύο ΚΓΔ) ο ασθενής παραμένει με τη γνάθο σε πρόσθια ανοιχτή θέση, αδυνατώντας να κλείσει το στόμα του. Η κατάσταση αυτή του προκαλεί αρκετή δυσφορία, πόνο στις αρθρώσεις, πανικό (στις περιπτώσεις χωρίς προηγούμενη εμπειρία που συμβαίνει για πρώτη φορά), ενώ η ταυτόχρονη εκροή σάλιου λόγω της παρατεταμένης διάνοιξης του στόματος δυσχεραίνει την ήδη δύσκολη θέση του ασθενούς. Στην περίπτωση μονόπλευρου εξαρθρήματος της γνάθου (εξάρθρωση της μίας ΚΓΔ) η κλινική εικόνα είναι παρόμοια με την παραπάνω, με τη διαφορά ότι η γνάθος παρουσιάζει απόκλιση από τη μέση γραμμή (ασυμμετρία) προς την πλευρά (ΚΓΔ) που δεν έχει υποστεί εξάρθρημα (Εικ.5). Η ακτινογραφική εικόνα κατά τις καταστάσεις αυτές του εξαρθρήματος είναι ξεκάθαρη (Εικ.6).

  Στο εξάρθρημα της κάτω γνάθου επέρχεται ρήξη των συνδέσμων της ΚΓΔ (ιδίως του κροφογναθικού και του βελονογναθικού), με αποτέλεσμα αν δεν ακολουθηθεί η ενδεδειγμένη θεραπεία να ελλοχεύει ο κίνδυνος να επαναληφθεί στο μέλλον κατά την υπέρμετρη διάνοιξη του στόματος.
  Επιρρέπεια για εξάρθρημα της κάτω γνάθου μπορεί να παρουσιάζουν ασθενείς με χαλαρούς συνδέσμους γενικότερα (σύνδρομο "χαλαρών αρθρώσεων"), εκείνοι που ανατομικά εμφανίζουν προδιάθεση (πχ ύπαρξη ρηχής αρθρικής κοίλανσης (γλήνης) στην οποία εδράζει ο κόνδυλος) και τέλος ασθενείς με προχωρημένες αρθριτικές αλλοιώσεις των ΚΓΔ (περιπτώσεις οστεοαρθρίτιδας, ρευματοειδούς αρθρίτιδας) όπου οι αρθρικές επιφάνειες έχουν αποδομηθεί σε σημαντικό βαθμό και έχουν χάσει τη φυσιολογική ανατομικότητά τους.

  Όταν συμβεί εξάρθρημα τότε αντανακλαστικά οι μασητήριοι μύες συσπώνται προκειμένου η γνάθος να επιστρέψει στη φυσιολογική της θέση. Αυτό όμως δεν είναι εφικτό λόγω του οστικού εμποδίου του αρθρικού φύματος,  με αποτέλεσμα να "κλειδώνει" η γνάθος στην εξαρθρωμένη θέση.  Ως επακόλουθο επιτείνεται ο πόνος λόγω της ολοένα και αυξανόμενης, απρόσφορης μυϊκής σύσπασης αλλά και του "τραβήγματος" των μαλακών ιστών (οπίσθια δίστοιβη ζώνη) που περίεχουν αγγεία και νεύρα και προσφύονται στον διάρθριο δίσκο της ΚΓΔ και συμπαρασύρονται καθώς εξαρθρώνεται το σύμπλεγμα κονδύλου-δίσκου. Για να λυθεί ο φαύλος αυτός κύκλος χρειάζεται άμεση επανατοποθέτηση του κονδύλου με ειδικό χειρισμό χωρίς καμία καθυστέρηση, γιατί με την πάροδο του χρόνου η επίταση του μυϊκού σπασμού καθιστά δυσκολότερο το εγχείρημα αυτό.


  Στην περίπτωση που ο ασθενής είναι σε θέση να επαναφέρει μόνος του με κατάλληλους χειρισμούς τη γνάθο στη φυσιολογική θέση τότε γίνεται λόγος για υπεξάρθρημα ή χρόνιο καθ' έξιν εξάρθρημα. Στην περίπτωση που ο ασθενής δεν είναι δυνατό  να επαναφέρει τη γνάθο του, τότε οφείλει να αναζητήσει άμεση ιατρική βοήθεια. Ειδικοί για την επανάταξη του εξαρθρήματος είναι ο γναθολόγος και ο γναθοχειρουργός, οι οποίοι με ειδικούς χειρισμούς και με τη χρήση κατάλληλων φαρμάκων (μυοχαλαρωτικά, αναισθητικά) εφόσον κρίνουν ότι απαιτείται επιτυγχάνουν την ασφαλή επανατοποθέτηση της γνάθου (Εικ.7)

  Μετά την επανατοποθέτηση  της γνάθου ακολουθεί ακινητοποίηση της γνάθου είτε από τον ίδιο τον ασθενή με συντηρητική χρήση της γνάθου (μαλακή δίαιτα, αποφυγή μεγάλου ανοίγματος του στόματος, ιδιαίτερη προσοχή στο χασμουρητό), είτε με περίδεση και διαγναθική ακινητοποίηση από τον ειδικό που ανέταξε τη γνάθο. Στην περίπτωση που πρόκειται για χρόνιο καθ΄ έξιν εξάρθρημα κρίνεται απαραίτητη η εφαρμογή συντηρητικών θεραπευτικών μεθόδων, όπως η τοποθέτηση κατάλληλου ενδοστοματικού νάρθηκα σε συνδυασμό με κινησιοθεραπεία για την αποκατάσταση της ομαλής λειτουργίας. Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις χρησιμοποιούνται γναθοχειρουργικές μέθοδοι με ενέσεις σκληρυντικών παραγόντων, ακινητοποίηση της γνάθου με περίδεση, ενδοαρθρική τοποθέτηση ανασχετικών εμποδίων που αποκόπτουν την υπέρμετρη κίνηση των κονδύλων. 




Eικ.1: α. φυσιολογική θέση γνάθου (κόνδυλος εντός κροταφικής γλήνης)
β. εξάρθρημα γνάθου (κόνδυλος εκτός κροταφικής γλήνης, μπροστά από πρόσθιο αρθρικό φύμα)




Εικ2.: Εξάρθρημα γνάθου (κόνδυλος εκτός κροταφικής γλήνης, μπροστά από πρόσθιο αρθρικό φύμα)




Εικ.3: Η θέση του κονδύλου σε i. κλειστή, ii. ανοιχτή, iii. εκτός αρθρική κοιλότητας (εξάρθρημα).




Εικ.4: Εξάρθρημα: ο κόνδυλος εκτός της αρθρικής κοιλότητας (κροταφική γλήνη), εγκλωβισμένος μπροστά από το πρόσθιο αρθρικό φύμα.




Εικ.5: Εξάρθρημα δεξιάς ΚΓΔ, απόκλιση μέσης γραμμής




Εικ.6: Ακτινογραφική εικόνα εξαρθρήματος γνάθου (πλάγια κεφαλομετρική, πανοραμική προβολή)



 


Εικ.7: Ανάταξη εξαρθρήματος γνάθου


Κυριακή, 2 Νοεμβρίου 2014


TΙ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ;
Αγνή Γιακουμή DDS, MSc
 
Γναθολόγος 
Κλινική Εξειδίκευση στην Αντιμετώπιση Στοματοπροσωπικού Πόνου, Κροταφογναθικών Διαταραχών, Άπνοιας Ύπνου.
 

   Στην περιοχή της κεφαλής εντοπίζεται μία και μοναδική λειτουργική άρθρωση της οποίας η ονομασία δεν είναι ιδιαιτέρως γνωστή στο ευρύ κοινό. Κι όμως πρόκειται για μία από τις σημαντικότερες αρθρώσεις του ανθρώπου, η λειτουργία της οποίας επιτρέπει την μάσηση, την ομιλία, το χασμουρητό κτλ. Πρόκειται για την κροταφογναθική διάρθρωση (ΚΓΔ). Η ΚΓΔ εντοπίζεται ακριβώς μπροστά από το αυτί (Εικ.1). Τοποθετώντας τους δείκτες των χεριών μας στη θέση αυτή και ταυτοχρόνως ανοίγοντας και κλείνοντας το στόμα μπορούμε εύκολα να την ψηλαφίσουμε.
 
   Οι ΚΓΔ (Εικ.2, Εικ.3) μαζί με τους μύες της μάσησης (Εικ.4, Εικ.5) και τα δόντια (σύγκλειση) απαρτίζουν τα βασικότερα στοιχεία του στοματογναθικού συστήματος (ΣΣ), του οποίου τη λειτουργία κατευθύνει και συντονίζει το κεντρικό νευρικό σύστημα (εγκέφαλος). Η καθημερινή χρήση της ΚΓΔ μόνο και μόνο κατά τις απαραίτητες και δεδομένες λειτουργίες της μάσησης και της ομιλίας, καθιστά σπουδαία την ανάγκη για διαφύλαξη της ομαλής και ανεμπόδιστης λειτουργικότητάς της. Τυχούσες διαταραχές (επώδυνες ή μη) στη λειτουργία τής (κροταφογναθικές διαταραχές) συνεπάγονται άμεσες επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής του ασθενούς και συχνά οδηγούν στην αναζήτηση θεραπευτικής παρέμβασης.

   Οι συχνότερες διαταραχές που μπορούν να προκληθούν στις ΚΓΔ μπορούν να ταξινομηθούν αδρά σε δύο κατηγορίες: στις νευρομυικές διαταραχές και στις ενδοαρθρικές διαταραχές. Συνηθέστερα οι διαταραχές αυτές είναι τραυματικής φύσεως (οξύ και χρόνιο τραύμα).

   Όπως ήδη αναφέρθηκε χρησιμοποιούμε την ΚΓΔ εκατοντάδες φορές στην καθημερινότητά μας κυρίως με την ομιλία και τη μάσηση, λειτουργίες στην εκτέλεση των οποίων το στοματογναθικό σύστημα (ΣΣ) είναι σε θέση να αντεπεξέλθει. Όμως ορισμένοι άνθρωποι πέραν αυτών των λειτουργιών, φορτίζουν και επιβαρύνουν επιπροσθέτως το ΣΣ και κατ’ επέκταση τις ΚΓΔ εκτελώντας συγκεκριμένες στερεότυπες, μηχανικές κινήσεις της γνάθου, άσκοπες και απρόσφορες. Τέτοιες, πέραν της φυσιολογικής και εντός των επιτρεπτών ορίων αντοχής λειτουργίας, συνήθειες ονομάζονται παραλειτουργικές έξεις. Μερικές τέτοιες έξεις αποτελούν το μάσημα της τσίχλας, το σφίξιμο ή/και τρίξιμο των δοντιών (βρυγμός), ο θρυμματισμός σκληρών και τραγανών τροφών, το δάγκωμα χειλιών, παρειάς, νυχιών, σκληρών αντικειμένων κτλ. Η επιφόρτιση των επιμέρους στοιχείων του ΣΣ με τις έξεις αυτές έχει ως αποτέλεσμα την υπερκόπωση και τον χρόνιο τραυματισμό (μακροτραύμα). Η καθημερινή αυτή επιβάρυνση- να σημειώσουμε εδώ ότι οι δυνάμεις που αναπτύσσονται κατά την εκτέλεση παραλειτουργικών έξεων είναι πολλαπλάσιας έντασης εκείνης των δυνάμεων που αναπτύσσονται κατά τη λειτουργία της μάσησης- αθροίζεται σε βάθος χρόνου. Κάποτε, αυτομάτως ή κατόπιν κάποιου οξέος τραύματος στην περιοχή, η αθροιστική επιβάρυνση οδηγεί στην εγκατάσταση παθολογίας από το ΣΣ γνωστής ως κροταφογναθικό σύνδρομο ή κροταφογναθικές διαταραχές. Η τελευταία ορολογία είναι και η επικρατέστερη στις μέρες μας.

   Η παθολογία του κροταφογναθικού συνδρόμου περιλαμβάνει μία ποικιλία συμπτωμάτων στην στοματογναθική περιοχή, τα οποία συνυπάρχουν σε άλλοτε διαφορετικό βαθμό μεταξύ τους. Τέτοια συμπτώματα-παρατηρήσεις μπορεί να είναι:

1. πόνος μπροστά ή/και γύρω από το αυτί,
2. ήχοι από την μία ή και τις δύο κροταφογναθικές αρθρώσεις,
3. «πιάσιμο», μούδιασμα στις γνάθους,
4. μυοπροσωπικός πόνος αυτόματος ή κατά τις κινήσεις της κάτω γνάθου,
5. φθορές -αποτριβές στις οδοντικές επιφάνειες,
6. βούισμα ή «μπούκωμα» στα αυτιά,
7. διαταραχές (μείωση συνήθως) ακουστικότητας,
8. ευαισθησία στην ψηλάφηση των μυών της μάσησης,
9. πονοκέφαλος πιεστικός (τύπου τάσεως) στους κροτάφους ή στο μέτωπο, 
10. πόνος πιεστικός γύρω ή πίσω από τα μάτια,
11. απόκλιση (στράβωμα) της κάτω γνάθου κατά το άνοιγμα του στόματος,
12. περιορισμός των κινήσεων της γνάθου.

   Έτσι λοιπόν συνοψίζοντας, θα λέγαμε ότι το κροταφογναθικό σύνδρομο ήταν από τις πρώτες επιστημονικές ορολογίες που χρησιμοποιήθηκαν (Costen, 1934) για να περιγράψει μία ευρεία παθολογία στην περιοχή του στοματογναθικού συστήματος, με συμμετοχή στην συμπτωματολογία των επιμέρους στοιχείων τού (ΚΓΔ, μασητήριοι μύες, δόντια), αλλά και παρακείμενων ανατομικών δομών (μέτωπο, περιοφθαλμική περιοχή, αυτί-έξω ους, κτλ). Η έννοια του κροταφογναθικού συνδρόμου συνδέεται στενά με αιτιοπαθογενετικούς μηχανισμούς χρόνιας μηχανικής καταπόνησης (stress) και επομένως χρόνιου τραυματισμού (μακροτραύμα) των δομών του στοματογναθικού συστήματος. Στις μέρες μας το κροταφογναθικό σύνδρομο έχει δώσει τη θέση του στις κροταφογναθικές ή -αν θέλουμε να χρησιμοποιήσουμε έναν ακόμα πιο σύγχρονο όρο- τις κρανιογναθικές διαταραχές, οι οποίες σαν ομπρέλα περικλείουν ένα ακόμα πιο ευρύ φάσμα παθολογικών καταστάσεων στην στοματοπροσωπική περιοχή.
 



 
Εικ.1: Η κροταφογναθική διάρθρωση (ΚΓΔ) εντοπίζεται ακριβώς μπροστά από το αυτί.
 





Εικ.2: Η ΚΓΔ σε λειτουργία.
 



Εικ.3: Η κροταφογναθική διάρθρωση από ανατομικής απόψεως.


 




Εικ.4: Κροταφίτης: ο μεγαλύτερος και πιο δυνατός μυς της μάσησης.

 




Εικ.5: Μύες της μάσησης (κλείνουν την γνάθο).












Τρίτη, 16 Ιουλίου 2013

ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΙ ΒΟΥΙΣΜΑ ΣΤΑ ΑΥΤΙΑ 
Αγνή Γιακουμή
Γναθολόγος-Οδοντίατρος 
Με τον όρο εμβοή, βούισμα, βουητό στα αυτιά, εννοούμε την αντίληψη κάποιου ήχου κατά την απουσία ενός ηχητικού ερεθίσματος. Στις περισσότερες περιπτώσεις, δεν αποτελεί σοβαρό πρόβλημα αλλά περισσότερο μια ενόχληση, που μπορεί να κάνει ανυπόφορη και βασανιστική την καθημερινότητα όσων την εμφανίζουν. Σε ορισμένες περιπτώσεις όμως, οι εμβοές μπορεί να αποτελούν μέρος μιας ευρύτερης παθολογικής κατάστασης γνωστής ως κροταφογναθικό σύνδρομο.

Τι προκαλεί τις εμβοές;
Οι εμβοές μπορεί να προέρχονται από διαφορετικά μέρη του αυτιού (το έξω, το μέσο ή το έσω ους).  Μπορεί να είναι συνεχείς, διαλείπουσες, ή σφύζουσες, (ακολουθούν δηλαδή τον καρδιακό παλμό), και πολλές φορές συνοδεύουν απώλεια ακοής ή ίλιγγο.
'Ομως οι εμβοές  σε πολλές περιπτώσεις,  μπορεί να αποτελούν σύμπτωμα δυσλειτουργίας της κροταφογναθικής άρθρωσης. Κι αυτό λόγω στενής γειτνίασης της συσκευής του αυτιού (έξω ακουστικός πόρος) με την κροταφογναθική διάρθρωση και κοινής νεύρωσης των περιοχών αυτών από το τρίδυμο νεύρο (ωτοκροταφικό νεύρο: κλάδος του κάτω γναθικού νεύρου) (Εικ. 1,2). Συγκεκριμένα η κροταφογναθική άρθρωση εντοπίζεται ακριβώς μπροστά από την είσοδο του αυτιού (τράγος του αυτιού). Τοποθετώντας τους δείκτες των χεριών στην περιοχή αυτή μπορούμε να αντιληφθούμε την κίνηση της άρθρωσης κατά την εκτέλεση διαφόρων κινήσεων της κάτω γνάθου (άνοιγμα-κλείσιμο στόματος, πλαγιολισθήσεις της γνάθου).
Άλλα πιθανα αίτια εμβοών μπορεί να είναι:
  • Συλλογή υγρού πίσω από το τύμπανο, χρόνιες ωτίτιδες, ωτοσκλήρυνση.
  • Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις και κακώσεις της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.
  • Σπανιότερα ορισμένες εγκεφαλικές παθήσεις.
  • Εκφύλιση του ακουστικού νεύρου, στους ηλικιωμένους.
  • Έκθεση σε δυνατούς ήχους και θορύβους.
  • Φάρμακα (π.χ ασπιρίνη) και διεγερτικές ουσίες όπως η καφεΐνη και η νικοτίνη μπορεί επίσης να επιτείνουν τις εμβοές.
  • Σύνδρομο Meniere.
  • Σε σπάνιες περιπτώσεις, οι εμβοές μπορεί να προκαλούνται από ένα εγκεφαλικό ανεύρυσμα ή ένα ακουστικό νευρίνωμα (όγκο του ακουστικού νεύρου).

Πώς εκτιμώνται οι εμβοές- Διάγνωση του προβλήματος
Αρχικά οι εμβοές οδηγούν τον ασθενή στον ωτορινολαρυγγολόγο, ο οποίος προβαίνει σε μία σειρά εξετάσεων.
Η λήψη ενός καλού ιατρικού ιστορικού, η φυσική εξέταση και μια σειρά εξειδικευμένων διαγνωστικών εξετάσεων μπορούν με ακρίβεια να προσδιορίσουν την προέλευση των εμβοών. Το ακοόγραμμα είναι μια πολύ έγκυρη εξέταση, ενώ σπάνια μπορεί να απαιτηθεί μια μαγνητική τομογραφία του ακουστικού νεύρου (για αποκλεισμό όγκων της περιοχής). Στην περίπτωση που οι ωτορινολαρυγγολογικές εξετάσεις είναι φυσιολογικές, τότε συνήθως γεννάται η υποψία στον ωτορινολαρυγγολόγο ότι μάλλον πρόκειται για δυσλειτουργία της κροταφογναθικής άρθρωσης, οπότε ο ασθενής παραπέμπεται στον γναθολόγο.
Πράγματι, η γναθολογική εξέταση των ασθενών αυτών αποκαλύπτει πλήθος αντικειμενικών παθολογικών ευρημάτων, όπως ήχους από τις κροταφογναθικές αρθρώσεις (συνηθέστερα λόγω διαταραχών της θέσεως του διαρθρίου δίσκου- βλέπε σχετικό άρθρο της γναθολόγου στην ιστοσελίδα), ευαισθησία κατά την ψηλάφηση των μυών της στοματοπροσωπικής περιοχής, αποτριβές των επιφανειών των δοντιών, περιορισμό κινήσεων της κάτω γνάθου κ.α. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με θετικά γναθολογικά ευρήματα τρίζουν ή σφίγγουν τα δόντια τους (βρυγμός) ή εμφανίζουν και κάποια άλλη παραλειτουργική δραστηριότητα. Τέτοια είναι η άσκοπη λειτουργία της κάτω γνάθου σε έκκεντρες θέσεις, όπως μάσημα τσίχλας, μονόπλευρη μάσηση φαγητού, δάγκωμα νυχιών ή άλλων σκληρών αντικειμένων, κατανάλωση ξηρών καρπών, έντονες εκφράσεις ή ομιλία, μορφασμοί-δάγκωμα χειλιών, παρειάς. Επίσης, μπορεί να αναφέρουν ποικίλη συμπτωματολόγια από την στοματοπροσωπική περιοχή, όπως πονοκεφάλους πιεστικούς συνήθως στις περιοχές των κροτάφων, μούδιασμα ή "πιάσιμο" στις γνάθους, πόνο στην κροταφογναθική άρθρωση, πόνο στους μύες του προσώπου, κ.α.


Αντιμετώπιση των εμβοών

Από την στιγμή της διάγνωσης κροταφογναθικού συνδρόμου σε ασθενείς με εμβοές, απαιτείται ολιστική αντιμετώπιση του προβλήματος, με τις εμβοές να αποτελούν μέρος ενός συνόλου διαταραχών από το στοματογναθικό σύστημα. Κατά την πορεία της θεραπείας οι εμβοές συνήθως μειώνονται θεαματικά μέχρι εξαλείψεως. Η θεραπεία που ακολουθάται περιλαμβάνει εφαρμογή ενδοστοματικού νάρθηκα σταθεροποίησης, κινησιοθεραπεία, εφαρμογή θερμών επιθεμάτων, φαρμακευτική αγωγή επικουρικά σε κάποιες περιπτώσεις, κ.α. (αναλυτικότερα βλέπε το άρθρο για την θεραπευτική αντιμετώπιση του βρυγμού). 





Εικ. 1,2: Η κροταφογναθική άρθρωση εντοπίζεται ακριβώς μπροστά από το αυτί. Στην στενή αυτή γειτνίαση, σε συνδυασμό με την κοινή νεύρωση των περιοχών από το τρίδυμο νεύρο, συχνά αποδίδεται η παρουσία εμβοών στο κροταφογναθικό σύνδρομο. 

Σάββατο, 30 Μαρτίου 2013

ΤΟ ΤΡΙΞΙΜΟ/ΣΦΙΞΙΜΟ ΤΩΝ ΔΟΝΤΙΩΝ ΩΣ ΑΙΤΙΑ ΣΥΧΝΩΝ ΠΟΝΟΚΕΦΑΛΩΝ

Αγνή Γιακουμή DDS, MSc
Γναθολόγος-Οδοντίατρος

   H πιο συχνή μορφή πονοκεφάλου στον γενικό πληθυσμό είναι η κεφαλαλγία τύπου τάσεως ή αλλιώς απλός πονοκέφαλος. Ο τύπος αυτού του πονοκεφάλου τις περισσότερες φορές εντοπίζεται και στις δύο πλευρές του κεφαλιού με ιδιαίτερη ένταση και εντόπιση στους κροτάφους ή στο μέτωπο. Έχει πιεστικό, συσφικτικό χαρακτήρα και ο ασθενής χαρακτηριστικά αισθάνεται σαν μία μέγγενη να σφίγγει το κεφάλι του (Εικ.1,2).
  Μπορεί να εμφανίζεται καθημερινά πυροδοτούμενος από συνθήκες στρες, ενώ ο ασθενής παρόλα αυτά δεν χρειάζεται να διακόψει τη δραστηριότητά του κατά την διάρκεια του επεισοδίου, όπως συμβαίνει στις ημικρανίες. Συνήθως μία κρίση κεφαλαλγίας τάσεως διαρκεί περίπου 2 ώρες, και ο ασθενής ανακουφίζεται με τη χρήση κοινών παυσιπόνων (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, παρακεταμόλη, μεφεναμικό οξύ, ιβουπροφένη). Ορισμένοι ασθενείς ενστικτωδώς ανακουφίζονται στιγμιαία τρίβοντας και πιέζοντας-κάνοντας μαλάξεις- στην περιοχή των κροτάφων.
  Μία από τις συχνότερες αιτίες για τον απλό πονοκέφαλο είναι η εγκατάσταση ευαισθησίας στους κροταφίτες μύες που εδράζουν στους κροτάφους. Ο κροταφίτης μυς είναι ένας από τους τέσσερις μασητηρίους μύες και συγκεκριμένα ο μεγαλύτερος και δυνατότερος από αυτούς. Το κύριο σώμα του μυός εντοπίζεται στα πλάγια του κρανίου (κροταφικο οστό) και συγκεκριμένα στον κροταφικό βόθρο (Εικ.3,4,5). Καλύπτει, θα λέγαμε, σαν μία βεντάλια το πλάγιο μέρος του κρανίου.
  Ο κροταφίτης μύς συσπάται κατά τη φυσιολογική λειτουργία/δραστηριότητα της μάσησης, της ομιλίας αλλά και κατά την πιθανή παραλειτουργική (μη φυσιολογική) δραστηριότητα του ατόμου, όπως είναι το ακούσιο τρίξιμο ή/και σφίξιμο των δοντιών (βρυγμός, Εικ:6). Οι δυνάμεις που αναπτύσσονται στο στοματογναθικό σύστημα και πιο ειδικά στους κροταφίτες μύες κατά την διάρκεια ενός επεισοδίου βρυγμού είναι κατά πολύ μεγαλύτερες από εκείνες που αναπτύσσονται κατά τη φυσιολογική λειτουργία (μάσηση, ομιλία, κτλ), ικανές να φθείρουν τους σκληρούς ιστούς των δοντιών που έρχονται σε τριβή μεταξύ τους (Εικ.7,8). Επανειλημμένα τέτοια επεισόδια κατά τη διάρκεια του νυχτερινού ύπνου, αλλά και της ημέρας σε ορισμένες περιπτώσεις, έχουν ως αποτέλεσμα την υπερκόπωση των κροταφιτών μυών και την εγκατάσταση πόνου στην περιοχή εξαιτίας του γαλακτικού οξέος που παράγεται κατά τις αναερόβιες πια συσπάσεις. Έτσι ο ασθενής συχνά ξυπνά με πρωινό πονοκέφαλο (εντοπισμένη πίεση στην περιοχή των κροτάφων) ή ακόμα μπορεί και να διαταράσσεται ο ύπνος του εξαιτίας εντόνων πόνων. Με την μάλαξη των κροτάφων αυξάνεται η αιματική ροή στην περιοχή των μυών, με αποτέμεσμα την απομάκρυνση των παραγόμενων τοξικών μεταβολιτών -υπεύθυνων για τον πόνο- που παράγονται από την αναερόβια σύσπαση και την πρόσκαιρη ανακούφιση του ασθενούς.
  Η κλινική εξέταση του ασθενούς αποκαλύπτει ύπαρξη ευαισθησίας κατά την ψηλάφιση των κροταφιτών μυών και παρουσία εντόνων αποτριβών στις κοπτικές και μασητικές επιφάνειες των δοντιών. Ο ασθενής μπορεί να γνωρίζει ότι σφίγγει ή τρίζει τα δόντια του, αλλά τις περισσότερες φορές δεν το έχει συνειδητοποιήσει μέχρι να το αναφέρει ο θεράπων ιατρός. Πρόκειται δε σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις για ασθενείς με έντονο στρες στην καθημερινή τους ζωή. Άλλωστε ο βρυγμός -όπως και η σπαστική κολίτιδα, η γαστρίτιδα, κτλ- αποτελεί μία σωματοποιημένη έκφραση του στρες.  Διαπιστώνεται λοιπόν η παρουσία βρυγμού ως πρωτογενής αιτία για τον πονοκέφαλό του ασθενούς και συνεπώς γίνεται κατανοητό ότι μέσα από την συμπτωματική θεραπεία του βρυγμού θα αντιμετωπιστεί το σύμπτωμα πλέον του πονοκεφάλου που προκαλεί ο βρυγμός. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων με την αντιμετώπιση του βρυγμού εξαλείφονται πλήρως οι πονοκέφαλοι. Για την θεραπευτική αντιμετώπιση του βρυγμού μπορείτε να διαβάσετε το δημοσιευμένο άρθρο "Βρυγμός ή τρίξιμο των δοντιών: τι είναι και πώς αντιμετωπίζεται". Με την καθαρά φυσικοθεραπευτική παρέμβαση του θεράποντα ο ασθενής αντιμετωπίζει την "πηγή του κακού", το αίτιο δηλαδή του πονοκεφάλου του,  και δεν επιβαρύνεται με φαρμακευτικές ουσίες που συνήθως δίνονται για την συμπτωματική αντιμετώπιση των πονοκεφάλων (αξίζει να αναφέρουμε ότι έρευνες έχουν δείξει πως κάποιοι ασθενείς με τη συχνή και αλόγιστη χρήση παρακεταμόλης -Depon- άθελα τους επιτείνουν σημαντικά τον ήδη υπάρχον πονοκέφαλο, και υπεισέρχονται έτσι σε έναν φαύλο κύκλο πονοκεφάλων). 
  Η ανταπόκριση στη θεραπεία όταν πονοκέφαλος οφείλεται σε βρυγμό είναι άμεση, ενώ ταυτοχρόνως σταματά και η επιβάρυνση των λοιπών στοιχείων του στοματογναθικού συστήματος που καταπονεί ο βρυγμός (κροταφογναθικές διαρθρώσεις-αρθρώσεις της γνάθου μπροστά από το αυτί, δόντια, λοιποί μασητήριοι μύες). Στην σπάνια περίπτωση που εμμένουν οι πονοκέφαλοι, παρότι ακολουθήθηκε η ενδεδειγμένη θεραπευτική παρέμβαση, ο θεράπων οφείλει να παραπέμψει τον ασθενή σε ειδικό νευρολόγο για περεταίρω διερεύνηση της αιτιοπαθογένειας του επίμονου πονοκεφάλου. 




Εικ.1: Πονοκέφαλος τύπου τάσεως: ο συχνότερος τύπος πονοκεφάλου



Εικ.2: Η συχνότερη εντόπιση της ανυπόφορης πίεσης είναι στην περιοχή των κροτάφων


Εικ.3: Ο κροταφίτης μυς


Εικ.4: Ο κροταφίτης μυς






Εικ.5: Η εντόπιση του κροταφίτη μυός, ανάλογη της εντόπισης των πονοκεφάλων που προκύπτουν από την υπερκόπωση του.





Eικ:6: Το τρίξιμο των δοντιών (βρυγμός) ως συχνή αιτία πονοκεφάλου



Εικ.7: Αποτριβές-φθορές στις κοπτικές επιφάνειες των δοντιών εξαιτίας του βρυγμού (βρυγμοφασέτες)


Εικ.8: Αποτριβές-φθορές στις μασητικές επιφάνειες των δοντιών εξαιτίας του βρυγμού (βρυγμοφασέτες)

Δευτέρα, 11 Μαρτίου 2013

ΗΧΟΙ ΑΠΟ ΤΙΣ ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΕΣ ΔΙΑΡΘΡΩΣΕΙΣ: ΠΟΤΕ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΚΑΤΑΦΕΥΓΟΥΜΕ ΣΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ;

 

 Αγνή Γιακουμή DDS, MSc

Γναθολόγος-Οδοντίατρος


  Πολύ συχνά έρχονται στο οδοντιατρείο ορισμένοι ασθενείς, παραμόνο για να διατυπώσουν την εξής απορία: «...Ανησυχώ γιατί κάθε φορά που μασάω ακούω ήχους από τη γνάθο μου... Είναι φυσιολογικό;...»

  Οι ήχοι από τις κροταφογναθικές διαρθρώσεις (ΚΓΔ), δηλαδή τις αρθρώσεις μπροστά από το αυτί (Εικ.1,2), μπορεί να έχουν διαφορετική αιτιολογική προέλευση. Μία ΚΓΔ με φυσιολογική λειτουργία και χωρίς κάποια ανατομική παρέκκλιση δεν παράγει ήχους κατά τη λειτουργία της (Εικ. 3,4,5). Στις περισσότερες περιπτώσεις οι ήχοι από τις ΚΓΔ δεν αποτελούν ένδειξη δυσλειτουργίας, αλλά θεωρούνται ως μία αποδεκτή απόκλιση από το φυσιολογικό. Η ποιότητα και ο χαρακτήρας του ήχου διαφέρουν από περίπτωση σε περίπτωση. Στις περιπτώσεις παθολογίας στην περιοχή των ΚΓΔ, οι ήχοι προέρχονται από την τριβή των αρθρικών επιφανειών μεταξύ τους και μπορεί να είναι κριγμώδεις ή χαρακτηριστικοί ήχοι «κλίκ».

  Κριγμώδεις ή ερπυστικοί ήχοι (χαρακτηριστικός ήχος σαν περπάτημα σε χιόνι ή χαλίκια, που παράγεται από την προστριβή ανωμάλων επιφανειών μεταξύ τους) εκδηλώνονται κατά τις διάφορες κινήσεις της γνάθου και συνηθέστερα αποτελούν κλινικό σημείο δομικών μεταβολών σε μία ή περισσότερες ανατομικές επιφάνειες των ΚΓΔ. Η παρουσία τους αυξάνει αυξανόμενης και της ηλικίας, οπότε και τα εκφυλιστικά φαινόμενα της γήρανσης εξελίσσονται. Έτσι λοιπόν, στις περισσότερες περιπτώσεις αποδίδονται στη φυσιολογική γήρανση του ατόμου με την επερχόμενη εκφύλιση και φθορά των αρθρικών επιφανειών και συνεπώς αποτελούν συχνότερο εύρημα σε άτομα άνω των 50 ετών. Ως εκτούτου, στις ηλικίες αυτές η συχνότητα οστεοαρθρίτιδας (εκφυλιστική νόσος των αρθρώσεων) στις αρθρώσεις που υφίστανται μεγάλα φορτία γενικότερα στο σώμα είναι αυξημένη. Η ΚΓΔ αποτελεί άρθρωση στην οποία αναπτύσσονται τεράστια φορτία, ιδιαιτέρως αν το άτομο παρουσιάζει βρυγμό (τρίξιμο-σφίξιμο δοντιών) ή άλλες παραλειτουργικές συνήθειες-δραστηριότητες από το στοματογναθικό σύστημα. Έτσι όταν προσβληθούν οι ΚΓΔ από οστεοαρθρίτιδα, η παρουσία κριγμώδων ήχων αποτελεί συνηθισμένο εύρημα. Επίσης, στις ηλικίες αυτές η απώλεια οπίσθιων δοντιών (απώλεια δοντιών υποστήριξης) φαίνεται να παίζει κάποιο ρόλο στην και επιτάχυνση των αρθρικών δομικών μεταβολών της περιοχής, αφού επιβαρύνεται η φόρτιση των ΚΓΔ.
  Στην σπάνια περίπτωση που εμφανιστούν αυτού του είδους οι ήχοι σε νεαρότερες ηλικίες, συνήθως συνοδεύονται από πόνο ή/και περιορισμό της κινητικότητας της γνάθου και πιθανώς οφείλονται σε τραυματισμό των ΚΓΔ, είτε άμεσο (πχ οδοντική παρεμβολή κατά τη σύγκλειση) είτε έμμεσο (χρόνιες-συστηματικές παραλειτουργικές συνήθειες όπως πχ. τρίξιμο-σφίξιμο δοντιών (βρυγμός).
  Και στις δύο παραπάνω περιπτώσεις, πλην των περιπτώσεων τραύματος, οι κριγμώδεις ήχοι αποτελούν ένδειξη πρώιμης εώς και προχωρημένης εκφύλισης των ΚΓΔ, συνεπώς τα περιστατικά αυτά χρήζουν άμεσης θεραπευτικής παρέμβασης.

  Ο χαρακτηριστικός ήχος «κλίκ» (clicking) παράγεται σε μη εκφυλιστικές νόσους της άρθρωσης. Οι ήχοι αυτοί είναι δυνατόν να προκληθούν στις εξής περιπτώσεις:

1. Clicking οφειλόμενο σε ανατομική απόκλιση από το φυσιολογικό. Σε αυτήν την περίπτωση το clicking ή ξηρός ήχος, οφείλεται σε αποκλίσεις του σχήματος των αρθρικών επιφανειών της ΚΓΔ και συμβαίνει στο ίδιο ακριβώς επίπεδο της διαδρομής που εκτελεί κατά τις κινήσεις τής η γνάθος. Οι αποκλίσεις αυτές από το φυσιολογικό πρότυπο προκαλούνται λόγω ανωμαλιών των αρθρικών επιφανειών ή ανωμαλιών που προκύπτουν από διαδικασίες ανάπλασης ως συνέπεια των φορτίων που δέχεται η ΚΓΔ. Ανωμαλίες κατά τις διαδικασίες ανάπλασης, δεν είναι λίγες οι φορές που αναφέρονται κατάτη διάρκεια ή μετά τοπέρας της ορθοδοντικής θεραπείας ενός ασθενούς.
   Όταν οι επιφάνειες αυτές κινηθούν κατά μήκος και ξεπεράσουν η μία την άλλη, τότε παράγεται το clicking. Σε αυτές τις περιπτώσεις όταν δεν υπάρχουν άλλα συνοδά σημεία ή συμπτώματα, τότε ενημερώνεται ο ασθενής για τον καλοήθη χαρακτήρα του ήχου και εφησυχάζεται, εν.ω στην περίπτωση που παρουσιάζεται πόνος ή κάποιας μορφής δυσλειτουργία συστήνεται θεραπεία και συχνή επανεξέταση.

2. Clicking οφειλόμενο σε υπερκινητικότητα της γνάθου. Ο τύπος αυτός του ήχου παράγεται όταν, είτε λόγω χαλάρωσης ή υψηλής διατατικότητας των συνδέσμων της άρθρωσης, είτε λόγω ανατομικής ιδιομορφίας των αρθρωμένων επιφανειών (αβαθής κροταφική γλήνη εντός της οποίας αρθρώνει η κεφαλή της γνάθου) επιτρέπεται στη γνάθο (κεφαλή κονδύλου) να ξεπερνά κατά το μέγιστο άνοιγμα του στόματος τα φυσιολογικά της όρια εντός της αρθρικής κοιλότητας, χωρίς όμως στο τέλος αυτή να εξαρθρώνεται. Συνεπώς σε αυτή την περίπτωση ακούγεται το clicking πάντα στο τέλος του ανοίγματος και αφού η γνάθος ξεπεράσει τα όρια της αρθρικής κοιλότητας (Eικ. 6). Οι ασθενείς αυτοί δεν εμφανίζουν δυσλειτουργία στην περιοχή, αλλά συνήθως ο ήχος αυτός τους προκαλεί δυσανεξία και φόβο επικείμενης εξάρθρωσης (δυσάρεστη κατάσταση κατά την οποία ο ασθενής παραμένει με ανοικτό στόμα και επανέρχεται μόνο με χειροπρακτική). Για το λόγο αυτό τους συστήνεται να ανοίγουν τόσο το στόμα τους όσο δεν ακούγεται ο ήχος και πάντα να αποφεύγουν τη μέγιστη διάνοιξη του στόματος (π.χ. χασμουρητό κτλ).

3. Clicking οφειλόμενο σε έλλειψη μυϊκού συντονισμού. Οι κινήσεις της γνάθου (κεφαλή κονδύλου και διάρθριος δίσκος) ελέγχονται σημαντικά από τις δύο κεφαλές ενός συγκεκριμένου μασητήριου μυός (έξω πτερυγοειδής). Στην περίπτωση που ο τελευταίος υπερλειτουργεί λόγω παραλειτουργικών έξεων (βρυγμός), η μυϊκή λειτουργία μπορεί να διαταραχθεί, έχοντας ως αποτέλεσμα την ασυντόνιστη κίνηση της γνάθου (κεφαλή του κονδύλου και δίσκος), προκαλώντας τον χαρακτηριστικό ήχο clicking. Οι ήχοι εμφανίζουν ένα διαλείποντα και ασταθή χαρακτήρα, προκαλώντας ένα ή περισσότερα clicking σε διαφορετικά επίπεδα της διαδρομής της γνάθου κατά το άνοιγμα και κλείσιμο του στόματος. Όσον αφορά στη θεραπευτική παρέμβαση, αυτή πραγματοποιείται μόνο εφόσον ο ασθενής παρουσιάζει σημεία ή συμπτώματα δυσλειτουργίας από το στοματογναθικό.

4. Clicking οφειλόμενο σε μετατόπιση του διαρθρίου δίσκου. Ο τύπος αυτό του ήχου καταγράφεται σε ασθενείς των οποίων ο δίσκος βρίσκεται συνηθέστερα σε ελαφρά μετατοπισμένη πρόσθια θέση σε σχέση με την κεφαλή του κονδύλου (Εικ. 7,8). Ο ήχος clicking παράγεται όταν κατά το άνοιγμα του στόματος η κεφαλή της γνάθου έρθει στη θέση της επάνω στον μετατοπισμένο δίσκο, οπότε και η κίνηση στη συνέχεια εκτελείται ανεμπόδιστα για να ακουστεί και πάλι ο ήχος λίγο πριν το κλείσιμο του στόματος οπότε και η κεφαλή «ξεφεύγει» και πάλι από τον ελαφρά μετατοπισμένο δίσκο (Εικ. 9) (βλέπε video #1). Ως πιο πιθανή αιτία της πρόσθιας μετατόπισης του δίσκου θεωρείται ο συστηματικός έμμεσος τραυματισμός (μακροτραύμα), που οφείλεται σε παραλειτουργικές συνήθειες όπως ο βρυγμός -τρίξιμο/σφίξιμο δοντιών- και μέσω του μηχανισμού που περιγράφηκε παραπάνω (σπασμός έξω πτερυγοειδούς) ή σε άμεσο τραυματισμό της περιοχής (μικροτραύμα). Επιπροσθέτως, η γενικευμένη χαλαρότητα των αρθρώσεων, ιδιαίτερα στις γυναίκες, αποτελεί προδιαθεσιακό παράγοντα μετατόπισης του δίσκου.
  Στις περιπτώσεις μετατόπισης του δίσκου, το clicking αποτελεί σημαντικό κλινικό σημείο δυσλειτουργίας και η άμεση αντιμετώπιση είναι επιβεβλημένη, διότι ελλοχεύει ο σημαντικός κίνδυνος να παραμείνει μόνιμα μετατοπισμένος ο δίσκος και να εμποδίζεται η διάνοιξη του στόματος (κλείδωμα-locking), οπότε παύει και ο ήχος "κλίκ" (Εικ. 10,11,12) (βλέπε video #2), με συνέπεια την εγκατάσταση πόνου και δομικών μεταβολών μακροπρόθεσμα στην περιοχή της αρθρώσεως.


  Η αναφορά υπάρξεως ή όχι ήχων, τόσο στην παρούσα κατάσταση όσο και στο παρελθόν (καταγράφεται κατά τη λήψη του ιστορικού του ασθενούς), κατέχει εξαιρετική σημασία στην κλινική αξιολόγηση και διάγνωση του ασθενούς και κατά επέκταση στην επιλογή κατάλληλων θεραπευτικών προσεγγίσεων. Συνεπώς, η παρουσία ήχων από τις ΚΓΔ κατά τη γναθολογική εξέταση θα πρέπει να καταγράφεται και ο ασθενής να ενημερώνεται για την ύπαρξη τους, καθώς και για την αιτιολογία τους. Για την κλινική ανίχνευση των ήχων χρησιμοποιείται στηθοσκόπιο από τον θεράποντα, το οποίο τοποθετείται στην περιοχή της άρθρωσης ακριβώς μπροστά από το αυτί.

  Στην περίπτωση που δεν κρίνεται σκόπιμη η θεραπευτική παρέμβαση, ο ασθενής υποχρεούται να παρακολουθεί πιθανά λειτουργικά συμπτώματα που μπορεί να επισυμβούν στο μέλλον. Σε μία τέτοια μελλοντική κατάσταση ο ασθενής οφείλει να επανέλθει στον θεράποντα για νέα αξιολόγηση. Στο θεραπευτικό μας στόχο ανήκει και η μείωση ή εξάλειψη τους σπανιότερα, ώστε να έχουμε τις λιγότερες δυνατές τριβές μεταξύ των αρθρικών επιφανειών που συμμετέχουν στην άρθρωση.

  Είναι εξαιρετικής σημασίας να γίνει κατανοητό ότι η παρουσία ήχων από τις ΚΓΔ δεν σημαίνει οπωσδήποτε ότι υπάρχει παθολογικό υπόστρωμα στις περιοχές αυτές και μόνο όταν σχετίζονται οι ήχοι με πόνο ή άλλα συμπτώματα δυσλειτουργίας, όπως για παράδειγμα περιορισμένη λειτουργικότητα, πρέπει να αντιμετωπίζονται θεραπευτικά. Συνεπώς η θεραπευτική τους αντιμετώπιση είναι επιβεβλημένη όταν συνοδεύουν κάποια παθολογική κατάσταση ή δυσλειτουργία στην περιοχή της άρθρωσης.


 



Εικ. 1: Η κροταφογναθική διάρθρωση (ΚΓΔ)

 
 
 
Εικ. 2: Η κροταφογναθική διάρθρωση (ΚΓΔ)
 
 
Εικ. 3: Σχηματική απεικόνιση της φυσιολογικής ανατομίας της ΚΓΔ σε κλειστή θέση στόματος.
1: κεφαλή κονδύλου κάτω γνάθου,
2: ο διάρθριος δίσκος,
9: κροταφική γλήνη (κοίλανση στο κροταφικό οστό του κρανίου εντός της οποίας εδράζει ο κόνδυλος με το δίσκο),
5: πρόσθιο αρθρικό φύμα (πρόσθιο όριο της  κροταφικής γλήνης),
7,8: οι δύο κεφαλές του έξω πτερυγοειδούς μυός
 
 
 
Εικ. 4: Τα ανατομικά στοιχεία της ΚΓΔ (ανατομική παρασκευή).
c: κεφαλή κονδύλου,
d: διάρθριος δίσκος,
at: πρόσθιο αρθρικό φύμα
 
 
,
 
 
Εικ. 5: Σχηματική απεικόνιση της φυσιολογικής ανατομίας της ΚΓΔ σε ανοικτή θέση στόματος.
Ο διάρθριος δίσκος σκεπάζει την κεφαλή του κονδύλου σαν σκουφάκι και τον συνοδεύει κατά την διαδρομή του εντός της κροταφικής γλήνης. Σε μέγιστη διάνοιξη το σύμπλεγμα δίσκου-κεφαλής έρχεται κάτω από το πρόσθιο αρθρικό φύμα, χωρίς να το ξεπερνά.
 
 
 
 
 
 
 Εικ. 6: Υπεξάρθρημα της κάτω γνάθου. Η κεφαλή του κονδύλου ξεπέρασε την κορφή του πρόσθιου αρθρικού φύματος (articular eminence) -παραγωγή ήχου "κλίκ" και οριακά εξήλθε από την αρθρική κοιλότητα της ΚΓΔ, χωρίς να προκληθεί εξάρθρημα. 
 
 
 
 
 
 Εικ. 7: Πρόσθια μετατόπιση  του διαρθρίου δίσκου με επαναφορά (δηλ. αναστρέψιμη): ο δίσκος βρίσκεται ελαφρώς μετατοπισμένος προς τα εμπρός σε σχέση με την κεφαλή του κονδύλου σε κλειστή θέση στόματος.
 
 
 
Εικ. 8: Πρόσθια μετατόπιση του διαρθρίου δίσκου με επαναφορά (ανατομικό παρασκεύασμα): ο δίσκος βρίσκεται ελαφρώς μετατοπισμένος προς τα εμπρός σε σχέση με την κεφαλή του κονδύλου σε κλειστή θέση στόματος.
 
 
 
 
 
 Εικ. 9: Ο μηχανισμός παραγωγής ήχου "κλίκ" στην περίπτωση της πρόσθιας μετατόπισης του διαρθρίου δίσκου με επαναφορά: Α. ο δίσκος βρίσκεται ελαφρώς ματατοπισμένος προς τα εμπρός σε σχέση με την κεφαλή του κονδύλου σε κλειστή θέση στόματος, Β,C: κατά την διάνοιξη του στόματος η κεφαλή βρίσκει τη θέση της επάνω στο δίσκο και τότε παράγεται ο χαρακτηριστικός ήχος "κλίκ", D, E: η διαδρομή της γνάθου εκτελείται κανονικά μέχρι το μέγιστο άνοιγμα και κατά την επιστροφή (κλείσιμο), F: "ξεφεύγει" πάλι από τον δίσκο παράγοντας ήχο "κλίκ", για να καταλήξει στην κατάσταση  Α από την οποία ξεκίνησε.
 
 
 
 
 
 
Video #1: Ο μηχανισμός παραγωγής ήχου "κλίκ" στην περίπτωση της πρόσθιας μετατόπισης του διαρθρίου δίσκου με επαναφορά- ανατομική αναπαράσταση (περιγραφή στα αγγλικά,επιλέξτε full screen).
 
 
 



Eικ. 10: Μόνιμη μετατόπιση (δηλ. μη αναστρέψιμη) του διάρθριου δίσκου: ο δίσκος βρίσκεται μονίμως μετατοπισμένος προς τα εμπρός σε σχέση με την κεφαλή του κονδύλου σε κλειστή θέση στόματος και εμποδίζει την διάνοιξη του στόματος.
 
 
 

Εικ. 11: Μόνιμη μετατόπιση του διάρθριου δίσκου (ανατομικό παρασκεύασμα).
 
 
 

 
 Εικ. 12: O μηχανισμός κλειδώματος της γνάθου (locking): ο δίσκος είναι μόνιμα μετατοπισμένος  εμπρός από την κεφαλή και μπλοκάρει το άνοιγμα του στόματος (locking) κατά την πρόσπαθεια διάνοιξης του από τον ασθενή.

 
 

 
 
Video #2: O μηχανισμός κλειδώματος της γνάθου (locking)-  ανατομική αναπαράσταση- (περιγραφή στα αγγλικά, επιλέξτε full screen).