ΑΝΑΡΤΗΜΕΝΑ ΑΡΘΡΑ:

-Φρονιμίτες: Πότε τους κρατάμε και πότε τους αφαιρούμε;

-Θεραπευτική αντιμετώπιση του ροχαλητού και της άπνοιας ύπνου στο γναθολογικό ιατρείο.

-Βρυγμός ή τρίξιμο δοντιών: Τι είναι και πώς αντιμετωπίζεται;

-Νευραλγία τριδύμου: Ένας από τους χειρότερους πόνους του ανθρώπου.

-Ήχοι από τις κροταφογναθικές διαρθρώσεις: Πότε πρέπει να καταφεύγουμε σε θεραπεία;

-To τρίξιμο/σφίξιμο των δοντιών ως συχνή αιτία πονοκεφάλων.

-Κροταφογναθικό σύνδρομο και βούισμα στα αυτιά.

-Tι είναι το κροταφογναθικό σύνδρομο;

-Εξάρθρημα (εξάρθρωση) της γνάθου.

Σάββατο, 12 Ιανουαρίου 2019

ΦΡΟΝΙΜΙΤΕΣ: ΠΟΤΕ ΤΟΥΣ ΚΡΑΤΑΜΕ ΚΑΙ ΠΟΤΕ ΤΟΥΣ ΑΦΑΙΡΟΥΜΕ;

Αγνή Γιακουμή, DDS. MSc.


Οι σωφρωνιστήρες, ή κοινώς φρονιμίτες, ανατέλλουν στη θέση τους πίσω από του δεύτερους γομφίους (τραπεζίτες), μετά την ηλικία των 18 ετών. Αποτελούν δόντια υπολειμματικά, τα οποία με την εξέλιξη του ανθρώπινου είδους τείνουν να εκλείψουν, καθώς δεν χρειάζονται πια στη μάσηση της τροφής, που πλέον είναι μαλακότερης σύστασης και επεξεργασμένη. Όμως εκείνοι που δεν φέρουν εκ γενετής φρονιμίτες αποτελούν μειοψηφία προς το παρόν (Εικ.1, 2,3).

Λόγω της τοπογραφικής θέσης των φρονιμιτών, καθίσταται δυσχερής η καθημερινή απομάκρυνση των υπολειμμάτων τροφής. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα, τον συγκριτικά μεγαλύτερο βαθμό τερηδονισμού των δοντιών αυτών σε σχέση με τα υπόλοιπα. Εξαιτίας της μη λειτουργικής χρησιμότητάς των φρονιμιτών, συνήθως δεν κρίνεται σκόπιμη η θεραπευτική τους αντιμετώπιση σε περίπτωση βλάβης τούς κι ως εκ τούτου είναι τα δόντια που καταδικάζονται συχνά σε εξαγωγή. Βεβαίως, υπάρχουν και περιπτώσεις σε ασθενείς που έχουν χάσει προσθιέστερα δόντια, να αποτελούν χρήσιμα ακραία στηρίγματα προσθετικών αποκαταστάσεων (γεφύρων).

Οι φρονιμίτες, στην περίπτωση που έχουν ανατείλει πλήρως και σε ορθή θέση, δεν κρίνεται σκόπιμο να αφαιρούνται. Ακόμη και στην περίπτωση στρεβλοφυίας τούς μπορούν να κρατηθούν, εφόσον ο κάτοχός τους διατηρεί πολύ υψηλό επίπεδο στοματικής υγιεινής και χρησιμοποιεί μεσοδόντια μέσα για τον καθαρισμό των πλαϊνών τους επιφανειών. Σκόπιμη κρίνεται η εξαγωγή τους όταν δεν επιτελείται άψογη στοματική υγιεινή ή όταν συστήνεται από τον ορθοδοντικό που μπορεί να πραγματοποιεί ορθοδοντική θεραπεία, εφόσον θεωρεί ότι μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά την πορεία τελευταίας (Εικ.4)

Στην περίπτωση που οι φρονιμίτες δεν έχουν ανατείλει πλήρως, "γέρνουν"και τμήμα τούς καλύπτεται από ούλα, ονομάζονται ημιέγκλειστοι. Οι ημιέγκλειστοι θα πρέπει να αφαιρούνται, καθώς δημιουργούν πολλά προβλήματα λόγω της ιδιαίτερα αυξημένης κατακράτησης και εγκλωβισμού τροφής. Τέτοιες παθολογικές καταστάσεις είναι η συχνή περιστεφανίτιδα (Εικ.5), μία επώδυνη κατάσταση κατά την οποία προκαλείται φλεγμονή στο τμήμα των μαλακών ιστών (ούλα) που τα καλύπτει, και ο τερηδονισμός τόσο του ίδιου δοντιού όσο και του παρακείμενού του. 

Τέλος, μία ιδιαίτερη κατηγορία που απασχολεί πολλούς ασθενείς και θεράποντες είναι οι φρονιμίτες που βρίσκονται εντός της γνάθου (πλήρως ή μερικώς) και δεν έχουν ανατείλει καθόλου στη στοματική κοιλότητα, καλύπτονται εξολοκλήρου από ούλα, είναι δηλαδή έγκλειστοι. Η απόφαση για το αν θα πρέπει να αφαιρεθούν βασίζεται κυρίως σε ακτινογραφικά κριτήρια, ενώ λαμβάνεται υπόψη αν συνδέονται με κάποια σχετική συμπτωματολογία, καθώς κι αν η εξαγωγή τούς αποτελεί μέρος σχεδίου ορθοδοντικής θεραπείας. 
Οι έγκλειστοι φρονιμίτες ανιχνεύονται ακτινογραφικά. Η πανοραμική ακτινογραφία και πολύ περισσότερο η αξονική τομογραφία της περιοχής, είναι οι πλέον κατάλληλες παρακλινικές εξετάσεις για τον προσδιορισμό της θέσης τους εντός της γνάθου, καθώς και της σχέσης τους με τα έμπροσθεν δόντια και παρακείμενα ανατομικά στοιχεία (πχ τα ιγμόρεια στην άνω γνάθο και τον κάτω φατνιακό πόρο εντός του οποίου οδεύουν το ομώνυμο νεύρο και η αρτηρία). Στην περίπτωση που καλύπτονται εξολοκλήρου από το οστό της γνάθου, τότε οι πιθανότητες να προκληθεί κάποια τερηδονική βλάβη ή μόλυνση-φλεγμονή των υπερκείμενων ιστών είναι μηδενικές. Οι ασθενείς που υπάγονται στην κατηγορία αυτή, χρειάζεται να επανεξετάζονται σε τακτά χρονικά διαστήματα που εξαρτώνται από το νεαρό της ηλικίας και ορίζονται από τον θεράποντα ιατρό. 
Σε κάποιες περιπτώσεις που ο έγκλειστος ευθύνεται για την απορρόφηση παρακείμενου δοντιού, εξαιτίας της συμπίεσης τού από τον λανθασμένο προσανατολισμό ανατολής του εγκλείστου, τότε η εξαγωγή του είναι επιβεβλημένη (Εικ.6). Στην περίπτωση αυτή ο ασθενής αναφέρει πόνο που προέρχεται από το παρακείμενο δόντι (το τελευταίο στο οδοντικό φραγμό φαινομενικά). Η αξονική τομογραφία της περιοχής αποκαλύπτει την ακριβή σχέση με τον έγκλειστο και το μέγεθος της βλάβης. 
Όταν οι έγκλειστοι δεν καλύπτονται πλήρως από το οστό της γνάθου και κάποιο τμήμα τους εντοπίζεται υποουλικά, υπάρχει σοβαρή ένδειξη εξαγωγής τους, εφόσον υπάρχει πύλη διείσδυσης μικροβίων ή υπολειμμάτων τροφής προς τον έγκλειστο και τους περιβάλλοντες ιστούς και συνεπώς επαπειλούμενη εγκατάσταση φλεγμονής. 
Τέλος, όταν η ακτινογραφική απεικόνιση των εγκλείστων αποκαλύπτει συνδεόμενες παθολογικές εξεργασίες, όπως διάφορες μορφές κύστεων, η εξαγωγή τούς μαζί με τη βλάβη είναι επιβεβλημένη (Εικ.7).

Συνεπώς, οι φρονιμίτες μπορούν να παραμείνουν στη στοματική κοιλότητα, υπό προϋποθέσεις. Η αβίαστη και αλόγιστη εξαγωγή τους, δίχως να ληφθούν υπόψη τα προαναφερθέντα κριτήρια, αποτελεί μη επιστημονική προσέγγισή τους.


Αποτέλεσμα εικόνας για wisdom teeth

Εικ.1: Οι φρονιμίτες μπορεί να έχουν ανατείλει πλήρως, να είναι ημιέγκλειστοι ή έγκλειστοι.


Αποτέλεσμα εικόνας για wisdom teeth

Εικ.2: Πανοραμική ακτινογραφία όπου φαίνονται και 4 φρονιμίτες σε φυσιολογική θέση στον οδοντικό φραγμό.


Αποτέλεσμα εικόνας για wisdom teeth

Εικ.3: Πανοραμική ακτινογραφία όπου φαίνονται έγκλειστοι οι φρονιμίτες.


Αποτέλεσμα εικόνας για wisdom teeth

Εικ.4: Ο παράκεντρος προσανατολισμός ανατολής ενός φρονιμίτη θα μπορούσε να προκαλέσει μικρομετακινήσεις στα παρακείμενα δόντια.


Αποτέλεσμα εικόνας για wisdom teeth


Εικ.5: Ημιέγκλειστος: Μερική κάλυψη του φρονιμίτη από μαλακούς ιστούς. Μεγάλος κίνδυνος για κατακράτηση τροφής στο σημείο αυτό και πρόκληση περιστεφανίτιδας.


Αποτέλεσμα εικόνας για wisdom teeth


Εικ.6: Έγκλειστος φρονιμίτης με παράκεντρο προσανατολισμό ανατολής. Κίνδυνος απορρόφησης της ρίζας του έμπροσθεν δοντιού.


Αποτέλεσμα εικόνας για cysts around wisdom teeth


Εικ.7: Κύστη γύρω από έγκλειστο φρονιμίτη.

Τετάρτη, 11 Οκτωβρίου 2017


ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΡΟΧΑΛΗΤΟΥ ΚΑΙ ΤΗΣ ΑΠΝΟΙΑΣ ΥΠΝΟΥ ΣΤΟ ΓΝΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ

Αγνή Γιακουμή DDS, MSc
Γναθολόγος- Οδοντίατρος


Κλινική Εξειδίκευση στην Αντιμετώπιση Στοματοπροσωπικού Πόνου & Κρανιογναθικών Διαταραχών



  Το σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας στον ύπνο είναι μια σημαντική νόσος, η οποία τα τελευταία χρόνια αρχίζει και βρίσκει την απαιτούμενη προσοχή από τον ιατρικό κόσμο και το κοινωνικό σύνολο γενικότερα. Φαίνεται όμως ότι ο ρόλος του ειδικού γναθολόγου είναι εξίσου σημαντικός, τόσο στην ανίχνευση πιθανότητας ύπαρξης της νόσου όσο και στη θεραπεία της.


Γιατί συμβαίνουν άπνοιες στον ύπνο;

  Κατά τη διάρκεια του ύπνου (στο βαθύ στάδιο, όπου επέρχεται πλήρης ανάπαυση-χαλάρωση), οι μαλακοί ιστοί των ανώτερων αεροφόρων οδών (περιοχή στοματοφάρυγγα) είναι δυνατόν να χαλαρώσουν τόσο, ώστε τελικά να εμποδίζουν μερικώς ή τελείως την δίοδο του αέρα προς τους πνεύμονες (Εικ.1). Κατά την διάρκεια της μερικής απόφραξης παρατηρείται ροχαλητό, ένω όταν συμβαίνει πλήρης απόφραξη του αεραγωγού σημειώνονται άπνοιες, δηλαδή διακοπές της αναπνοής ορισμένης διάρκειας. Όσο η απόφραξη παρατείνεται, τόσο δυσχεραίνει η αναπνοή κατά τον ύπνο, με αποτέλεσμα όλο και περισσότερο να μειώνεται η οξυγόνωση του αίματος και των ιστών του σώματος.Τελικά ο ασθενής ξυπνά ξαφνικά λαχανιασμένος με έντονο ασφυκτικό αίσθημα, συνήθως αναζητώντας αέρα εναγωνίως, και αμέσως ξανακοιμάται. Αυτός ο κύκλος μπορεί να επαναλαμβάνεται συνεχώς κάθε νύκτα, χωρίς να το αντιλαμβάνεται ο ασθενής.

Eπιπτώσεις υπνικής άπνοιας

  Καθώς το συγκεκριμένο άτομο δεν απολαμβάνει τον κανονικό βαθύ, αναζωογονητικό ύπνο, παρατηρούνται διάφορες αλλαγές στον οργανισμό και την συμπεριφορά.
  Κατά την πρωινή έγερση, ο ασθενής με άπνοια είναι συνήθως κουρασμένος και η ημερήσια υπνηλία αποτελεί ένα πρωταρχικό σύμπτωμα. Έτσι, όπως και άλλες αιτίες ημερήσιας υπνηλίας, το σύνδρομο άπνοιας στον ύπνο εγκαθιστά αυξημένες πιθανότητες για ατυχήματα (όπως οδικά ή εργατικά). Η αποφρακτική άπνοια στον ύπνο συνοδεύεται επίσης με διαταραχές στην σεξουαλικότητα, διαταραχές μνήμης, προσοχής και αλλαγές στην προσωπικότητα, όπως για παράδειγμα έντονη ευερεθιστότητα.

   Επιπροσθέτως, η αποφρακτική άπνοια στον ύπνο συνδυάζεται με αυξημένο κίνδυνο:
  • ανθεκτικής παχυσαρκίας (δηλαδή η απώλεια βάρους γίνεται πολύ δυσκολότερα στα άτομα αυτά),
  • ανθεκτικής στα φάρμακα αρτηριακής υπέρτασης (δηλαδή η φαρμακευτική ρύθμιση της αρτηριακής πιέσεως δυσχεραίνει), 
  • καρδιακών αρρυθμιών, κολπικής μαρμαριγής, 
  • εγκεφαλικών επεισοδίων,
  • οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου,
  • αιφνιδίου θανάτου.
  Παράγοντες πρόκλησης άπνοιας

  Συνηθέστερα, η άπνοια στον ύπνο παρατηρείται αρχικά από τον/την συνοδό του κρεβατιού. Ο τυπικός ασθενής είναι ένα παχύσαρκο άτομο με αρτηριακή υπέρταση. Περίπου 17% των παχύσαρκων παιδιών παρουσιάζουν σύνδρομο άπνοιας στον ύπνο.
  
  Σημαντικό ρόλο στην πρόκληση αποφρακτικών επεισοδίων στον ανώτερο αεραγωγό διαδραμματίζει και η ανατομική θέση της κάτω γνάθου. Στις περιπτώσεις οπισθογναθισμού ή μικρογναθίας, όπου η κάτω γνάθος βρίσκεται σε οπισθιέστερη θέση σε σχέση με την άνω, είναι δυνατόν να παρατηρείται ροχαλητό ή άπνοιες ανεξαρτήτως του σωματικού βάρους του ασθενούς. Επίσης η πιθανή ύπαρξη ευμεγέθους γλώσσας ή υπερτροφικών φαρυγγικών αμυγδαλών, αδενοειδών εκβλαστήσεων (κρεατάκια), επιμηκυνσμένης φαρυγγικής σταφυλής, μακράς, χαλαρής μαλθακής υπερώας, αποτελούν επιπρόσθετους ανατομικούς παράγοντες που θα πρέπει να εξετάζονται και να λαμβάνονται υπόψιν ως προς τον βαθμό συνδρομής τους στην εγκατάσταση απόφραξης.
  

Ανίχνευση, καταγραφή

  Η διερεύνηση του συνδρόμου άπνοιας γίνεται από εξειδικευμένους πνευμονολόγους, με την συμπλήρωση ερωτηματολογίου, την εφαρμογή διαφόρων εξετάσεων και καταλήγει στην εργαστηριακή πολυσωματοκαταγραφική μελέτη ύπνου. Συνήθως το οξυγόνο κατά την διάρκεια της εξέτασης διαπιστώνεται ότι μειώνεται σε επικίνδυνα επίπεδα, ενώ παρατηρούνται πολλές ταχυ- ή βραδυ- αρρυθμίες.
 Για την διαλεύκανση του ρόλου της ανατομικής θέσης της κάτω γνάθου μπορεί να εφαρμοστεί ενδοσκόπηση από ωτορινολαρυγγολόγο, προκειμένου να εξετάσει εάν η προς τα εμπρός ώθηση της γνάθου χειροπρακτικώς απελευθερώνει τον ανώτερο αεραγωγό σε ικανοποιητικό βαθμό (ο εξεταζόμενος κατά τη διάρκεια της εξέτασης βρίσκεται σε κατάσταση  ελαφράς μέθης). 


Θεραπεία

  Στα άμεσα προληπτικά αλλά και παρεμβατικά μέτρα για την αντιμετώπιση της άπνοιας περιλαμβάνονται:

  • η απώλεια σωματικού βάρους, 
  • η αποφυγή λήψης τροφής τουλάχιστον 3 ώρες πριν την νυχτερινή κατάκλιση, 
  • η απαγόρευση χρήσης αλκοόλ ή ηρεμιστικών, μυοχαλαρωτικών φαρμάκων ειδικά πριν τον ύπνο, 
  • η πλάγια θέση σώματος κατά την διάρκεια του ύπνου (ποτέ ανάσκελη).
  Σε εξαιρετικά ελάχιστες περιπτώσεις ασθενών με σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας στον ύπνο έχουν σημαντική εφαρμογή ειδικές χειρουργικές τεχνικές πλαστικής αποκατάστασης και διευθέτησης των ιστών του φάρυγγα.

  Στην πλειονότητα των περιπτώσεων μέχρι σήμερα, η θεραπεία του συνδρόμου πραγματοποιείται με την κατ' οίκον χρήση ειδικής ρινικής μάσκας- ή αλλιώς c-pap mask- κατά τη διάρκεια του ύπνου Με την συσκευή αυτή χορηγείται συνεχώς αέρας υπό πίεση στις ανώτερες αεροφόρες οδούς, ώστε να παραμένουν ανοικτές και να αποφεύγονται οι άπνοιες (Εικ.2). Στην πράξη η εν λόγω μέθοδος αν και αποτελεσματική, συνήθως είναι δύσκολα ανεκτή από τους ασθενείς ή τους προκαλεί εξαιρετική δυσφορία λόγω του θορύβου της συσκευής, της ορμής του παρεχόμενου αέρα που ξηραίνει τον βλεννογόνο των αεροφόρων οδών, της δυσφορίας που προκαλεί η πιεστική δύναμη που ασκεί η μάσκα στο πρόσωπο, του περιορισμού ελεύθερης στάσης σώματος κατά τον ύπνο εξαιτίας των σωληνώσεων και της μάσκας, καθώς και της τρομακτικής εικόνας-εντύπωσης «ασθενούς εντατικής» στον ίδιο τον ασθενή και στον/στην σύντροφό του. Όλα τα παραπάνω εφιστούν αναγκαία τη δυνατότητα επιλογής εναλλακτικής λύσης πιο διακριτικής, ανεκτής, αλλά εξίσου αποτελεσματικής. Μια τέτοια λύση αποτελούν οι ενδοστοματικές συσκευές προώθησης της κάτω γνάθου (Εικ.3,4) ή στοματικά προθέματα.
  Οι ενδοστοματικές συσκευές που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της άπνοιας ύπνου στοχεύουν στο να συγκρατούν την κάτω γνάθο σε πρόσθια θέση, με αποτέλεσμα να επιτυγχάνεται η αντιστρεπτή διεύρυνση του φαρυγγικού σωλήνα, μέσω της τάσης που ασκείται στους μαλακούς ιστούς της περιοχής, αποτρέποντας τη χαλάρωσή τους (Εικ.5). Με αυτόν τον τρόπο ο ασθενής αναπνέει φυσιολογικά κατά τη διάρκεια του ύπνου, χωρίς να καταβάλει ιδιαίτερη προσπάθεια και να ξυπνά, όπως συμβαίνει κατά την άπνοια. Στις πιο σπάνιες περιπτώσεις κατά τις οποίες η απόφραξη που προκαλεί την άπνοια οφείλεται στην πρόπτωση ή το δυσανάλογα μεγάλο μέγεθος της γλώσσας χρησιμοποιούνται συσκευές συγκράτησης της γλώσσας σε πρόσθια θέση.
  Η εφαρμογή όλων των τύπων ενδοστοματικών συσκευών περιορίζεται εντός της στοματικής κοιλότητας του ασθενών και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι ανεκτή και αποτελεσματική. Η δράση των συσκευών αυτών περιορίζεται τοπικά στην περιοχή της απόφραξης (ανώτερο αναπνευστικό σύστημα), απελευθερώνοντας την με την προώθηση της γνάθου, όπως περιγράφτηκε, χωρίς να επιδρούν και στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα (πνεύμονες) όπως οι συσκευές ευρείας χρήσης c-pap. Τέλος, μπορούν συμπληρωματικά με την ενδοστοματική συσκευή, που αποτελεί το κύριο μέρος της θεραπείας, να δοθούν συγκεκριμένες ασκήσεις στον ασθενή για την μυϊκή ενδυνάμωση και τόνωση των μυών της περιοχής του φάρυγγα και του εδάφους του στόματος, με σκοπό να αυξηθεί η μυϊκή τους τάση.
  Η εφαρμογή της μεθόδου των ενδοστοματικών συσκευών γίνεται από τον ειδικό γναθολόγο και σε συνεργασία με τον πνευμονολόγο που παρακολουθεί τον ασθενή, προκειμένου να εξασφαλίζεται η μέγιστη δυνατή αποτελεσματικότητα της συσκευής. Από την πλευρά του ο γναθολόγος οφείλει πέρα από την εύστοχη επιλογή, κατασκευή και τοποθέτηση της συσκευής, να παρακολουθεί γναθολογικά τον ασθενή ανά τακτά χρονικά διαστήματα και να ρυθμίζει κατάλληλα τη συσκευή, ώστε να διασφαλίζεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας και η εύρυθμη λειτουργία του στοματογναθικού συστήματος χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες (κλινική εξέταση κροταφογναθικών αρθρώσεων, μασητηρίων μυών και έλεγχος οδοντικής σύγκλεισης).







ΕΙΚ.1: Απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού κατά τον ύπνο (άπνοια).








ΕΙΚ.2: Η ρινική μάσκα c-pap.










ΕΙΚ.3: Η ενδοστοματική συσκευή προώθησης της κάτω γνάθου.











ΕΙΚ.4: Η ενδοστοματική συσκευή προώθησης της κάτω γνάθου.




Eικ.5: Η γνάθος έρχεται μπροστά κατά τον ύπνο με τη χρήση της ενδοστοματικής συσκευής, αποφράσσοντας τον αεραγωγό και επιτρέπτοντας απρόσκοπτη αναπνοή. 







 



Παρασκευή, 29 Σεπτεμβρίου 2017

ΒΡΥΓΜΟΣ Η' ΤΡΙΞΙΜΟ ΤΩΝ ΔΟΝΤΙΩΝ: ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΚΑΙ ΠΩΣ ANTIMETΩΠΙΖΕΤΑΙ;
Αγνή Γιακουμή DDS, MSc
Γναθολόγος- Οδοντίατρος

  Ο όρος βρυγμός αναφέρεται στο σφίξιμο και στο τρίξιμο των δοντιών κατά τη διάρκεια της ημέρας ή της νύχτας.  Αποτελεί μία παραλειτουργική δραστηριότητα (στερεότυπη κίνηση) που συμβαίνει υποσυνείδητα, επομένως οι περισσότεροι ασθενείς δε γνωρίζουν ότι τρίζουν ή σφίγγουν τα δόντια τους. Έχει παρατηρηθεί η παρουσία του βρυγμού στο 30%-75% του ελληνικού πληθυσμού και εμφανίζεται σε παρόμοια συχνότητα τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες. Οι τελευταίες εμφανίζουν συχνότερα συμπτώματα από τους άνδρες και για το λόγο αυτό σπεύδουν στην αναζήτηση θεραπείας από τον ειδικό. Στον παιδικό πληθυσμό, το φαινόμενο του νυχτερινού  βρυγμού παρατηρείται συχνότερα, μιας κι αποτελεί έναν υγιή, φυσιολογικό μηχανισμό που προάγει την αντικατάσταση των νεογιλών δοντιών από τα υποκείμενα μόνιμα. Εάν το παιδί εξακολουθεί να εμφανίζει βρυγμό και πέραν της ηλικίας των 12 ετών, κατά την οποία ολοκληρώνεται η διαδικασία ανατολής της μόνιμης οδοντοφυίας, τότε αυτό αποτελεί σημείο ότι θα έχει ως έφηβος αλλά κι ως ενήλικας της συνήθεια να σφίγγει ή τρίζει ακουσίως τα δόντια του.
  Τα δόντια μας φυσιολογικά πρέπει να έρχονται σε επαφή μόνο κατά τη διάρκεια της μάσησης. Όταν κανείς σφίγγει ή τρίζει τα δόντια του πέρα από την φυσιολογική λειτουργία της μάσησης, οι μασητήριοι μύες υπερλειτουργούν και "κουράζονται", οι κροταφογναθικές διαρθρώσεις, δηλαδή οι αρθρώσεις της γνάθου μπροστά από τα αυτιά, υπερφορτίζονται και τα δόντια φθείρονται πολύ περισσότερο από ότι φυσιολογικά. Στις επιπτώσεις του βρυγμού, εκτός από την μικρότερου ή μεγαλύτερου βαθμού αποτριβή των δοντιών, συγκαταλέγονται συμπτώματα όπως αίσθημα κούρασης ή πόνου στους μύες του προσώπου, πονοκέφαλος πιεστικός στην περιοχή των κροτάφων ή του μετώπου, πόνος και δυσκολία στη μάσηση και στην ομιλία, καθώς και πόνος και θόρυβοι από τις κροταφογναθικές διαρθρώσεις και μειωμένη κινητικότητα της γνάθου. Στο σύνολο τους οι παραπάνω κρανιογναθικές διαταραχές απαρτίζουν το λεγόμενο κροταφογναθικό σύνδρομο.
  Ο γναθολόγος έχει τον τρόπο, τόσο από το ιστορικό όσο και από την κλινική εξέταση, να καταλάβει αν συμβαίνει η παραλειτουργική δραστηριότητα αυτή του βρυγμού και ανάλογα να συστήσει την κατάλληλη θεραπεία.

Αιτιολογία
 Ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίο προκαλείται ο βρυγμός δεν είναι ακόμα γνωστός. Όλοι συμφωνούν στην πολυπαραγοντική μορφή του φαινομένου και στο γεγονός ότι ελέγχεται από το κεντρικό νευρικό σύστημα (εγκέφαλος).
 Ως αιτιολογικοί παράγοντες έχουν αναφερθεί κατά καιρούς πολλοί, όπως η σύγκλειση των δοντιών, γενετικοί και παθοφυσιολογικοί παράγοντες. Επιπλέον κάποιοι έχουν ισχυριστεί τη συσχέτιση του βρυγμού με κάποιες νευρολογικές ή ψυχιατρικές ασθένειες. Πάντως σίγουρο είναι πως το άγχος, η ψυχολογική πίεση και η συναισθηματική φόρτιση που πολλοί ασθενείς αναφέρουν, αποτελούν σημαντικούς επιβαρυντικούς παράγοντες στο μηχανισμό αιτιοπαθογένειας και εκδήλωσης του βρυγμού. Έτσι θα λέγαμε, ότι ο βρυγμός αποτελεί μία μορφή σωματοποιημένου στρες.

Κλινική εξέταση- Διάγνωση
  Όπως ήδη αναφέρθηκε, ο βρυγμός είναι μία εξαιρετικά συχνή παραλειτουργική δραστηριότητα, την οποία τις περισσότερες φορές ο ασθενής δεν αντιλαμβάνεται, ακόμα και σε περιπτώσεις που η φθορά των δοντιών είναι έντονη. Συχνά αναφέρει ο/η σύντροφος του ασθενούς πως ακούει τον τελευταίο να τρίζει το βράδυ τα δόντια του (το σφίξιμο δεν γίνεται αντιληπτό καθώς δεν παράγεται ήχος- η γνάθος παραμένει σε στατικοδυναμική θέση).
   Φυσικά ο οδοντίατρος μπορεί να αναγνωρίσει αμέσως τις αποτετριμμένες επιφάνειες (βρυγμοφασέτες) των δοντιών και να ενημερώσει τον ασθενή για την παραλειτουργική του δραστηριότητα. Επίσης, σχεδόν πάντα η γλώσσα του ασθενούς εμφανίζει στα πλάγια χείλη τής εικόνα "δαντελωτών" ορίων από τα εντυπώματα που αφήνουν τα δόντια κατά την πίεση της γλώσσας στην εσωτερική τους επιφάνεια, όταν ο ασθενείς σφίγγει τα δόντια του. Άλλοι δε από τους ασθενείς έχουν έντονα αναπτυγμένες τις γωνίες των γνάθων δίνοντας  την εικόνα "τετραγωνισμένου" προσώπου, εξαιτίας των  υπερτροφικών μασητήρων μυών που υπερλειτουργούν στους ασθενείς αυτούς. Κατά την κλινική εξέταση σε πολλές περιπτώσεις παρατηρείται επώδυνη αντίδραση του ασθενούς στην ψηλάφηση των μασητηρίων μυών, ενώ ορισμένοι ασθενείς αναφέρουν στο ιστορικό τους συχνούς πονοκεφάλους (συνήθως αμφίπλευρη πίεση στις περιοχές των κροτάφων, χαρακτηριστική "σαν να τους σφίγγει μία μέγγενη το κεφάλι"). Τέλος, είναι δυνατόν ο γναθολόγος να εντοπίσει παθολογικούς ήχους από τις κροταφογναθικές αρθρώσεις, που μαρτυρούν είτε ενδοαρθρικές διαταραχές (μετατόπιση δίσκου άρθρωσης), είτε εκφυλιστικές αλλοιώσεις στις εν λόγω αρθρώσεις (οστεοαρθρίτιδα).

Θεραπεία
H θεραπεία του βρυγμού είναι συμπτωματική. Η όλη θεραπευτική παρέμβαση από την πλευρά του γναθολόγου αποσκοπεί στον έλεγχο των υπέρμετρων δυνάμεων που ασκούνται στο στοματογναθικό σύστημα. Συνήθως ακολουθείται η εξής διαδικασία:
  • Ενημέρωση του ασθενούς για την παραλειτουργική του δραστηριότητα και τις επιπτώσεις των υπέρμετρων δυνάμεων που αναπτύσσονται στο στοματογναθικό σύστημα (στους μασητήριους μύες, κροταφογναθικές διαρθρώσεις, στα δόντια).
  • Σε εξαιρετικά επώδυνες, επείγουσες καταστάσεις όπου ο ασθενής παρουσιάζει έντονο πόνο σε συνδυασμό με δραματικά μειωμένη διάνοιξη στόματος είναι δυνατόν να χορηγηθεί αρχικά φαρμακευτική αγωγή με μυοχαλαρωτικά, παυσίπονα, αντιφλεγμονώδη φάρμακα.
  • Εφαρμογή ζεστών επιθεμάτων στις πάσχουσες περιοχές, αναλόγως με τη διάγνωση.
  • Χρήση νάρθηκα κατά την διάρκεια του ύπνου σε όλους ανεξαρτήτως τους ασθενείς με βρυγμό (είτε εμφανίζουν επώδυνα συμπτώματα, είτε όχι). Ο νάρθηκας (και όχι "μασελάκι" όπως αποκαλείται εσφαλμένα) είναι μία ενδοστοματική συσκευή που τοποθετείται στα δόντια της άνω γνάθου. Ο νάρθηκας αυτός είναι κατασκευασμένος από σκληρό ακρυλικό και είναι άκαμπτος. Παρά την σκληρή του επιφάνεια ο νάρθηκας είναι μαλακότερος από την αδαμαντίνη των δοντιών κι έτσι κατά τη διάρκεια του βρυγμού δεν φθείρονται πλεόν τα δόντια μεταξύ τους. Επιπλέον ο νάρθηκας "ρυθμίζεται" κάθε φορά από τον γναθολόγο ώστε η κάτω γνάθος να έρχεται στην πιο αναπαυτική και σταθερή θέση, θέτοντας με τον τρόπο αυτό την πλειοψηφία των επώδυνων συμπτωμάτων του ασθενούς σε έλεγχο.
  • Κινησιοθεραπεία. Δίδονται προοδευτικά ασκήσεις χαλάρωσης και ενδυνάμωσης των μασητηρίων μυών.
  • Εφαρμογή Διαδερμικών Ηλεκτρικών Νευροδιεγέρσεων (TENS). Σε λιγοστές περιπτώσεις, που δεν υποχωρούν τα επώδυνα συμπτώματα, στην περιοχή των μασητηρίων μυών πραγματοποιούνται συνεδρίες 20-30 λεπτών, κατά την διάρκεια των οποίων εφαρμόζονται επιδερμικά αυτοκόλλητα ηλεκτροδίων στις εν λόγω περιοχές, τα οποία στέλνουν μικρής εντάσεως ηλεκτρικές ώσεις στους μύες, ελέγχοντας τις πύλες εισόδου του πόνου προς το κεντρικό νευρικό σύστημα, προκαλώντας ανακούφιση από τον πόνο.
  • Οδοντιατρική αποκατάσταση. Στην περίπτωση που παρατηρούνται αποτριβές και φθορά των οδοντικών ιστών ή των οδοντιατρικών αποκαταστάσεων που υπάρχουν (θραύση πορσελάνης ή έμφραξης) ο οδοντίατρος καλείται να αποκαταστήσει τη φυσιολογική μορφολογία των δοντιών.
  • Αποθεραπεία. Συχνή απορία των περισσοτέρων ασθενών που αποφασίζουν να ξεκινήσουν θεραπεία αποτελεί "...και τώρα τον νάρθηκα θα τον φοράω κάθε βράδυ για πάντα;" Όταν ο ασθενής φθάσει στο επίπεδο πλήρους ενσυνείδησης της δραστηριότητάς του και ικανοποιητικής διαχείρισης των παραγόντων που συμβάλλουν στην έκλυση επεισοδίων βρυγμού (πχ διαχείριση στρες), τότε σταδιακά μπορεί να αποδεσμευτεί από τη χρήση του νάρθηκα και το πρόγραμμα κινησιοθεραπείας, και να περιοριστεί στην περιστασιακή χρήση του νάρθηκα, πάντα υπό την στενή παρακολούθηση του γναθολόγου.



 Εικ.1: Τρίξιμο, σφίξιμο δοντιών- βρυγμός.




Eικ.2: Χαρακτηριστική αποτριβή κορυφής των κυνοδόντων, η οποία προκλήθηκε από το συστηματικό τρίξιμο των δόντιών με ανάπτυξη υπέρμετρων δυνάμεων, κατά τη διάρκεια της νύχτας (βρυγμός).


Εικ.3: Εκτεταμένες αποτριβές (βρυγμοφασέτες). Στον κυνόδοντα και τους τομείς της κάτω γνάθου παρατηρείται πλήρης αποτριβή της αδαμαντίνης και έκθεση της υποκείμενης οδοντίνης.




 

Εικ.4: Εκτεταμένες αποτριβές (βρυγμοφασέτες). Παρατηρείται πλήρης αποτριβή της αδαμαντίνης και έκθεση της υποκείμενης οδοντίνης.




Εικ.5: Αποτριβές στη μασητική επιφάνεια των γομφίων.




Εικ.6: Αίσθημα κόπωσης στους μασητήριους μύες, ιδίως μετά το πρωινό ξύπνημα.
 .



 

Εικ.7: Κεφαλαλγία τύπου τάσεως (πόνος με μορφή έντονης πίεσης στην περιοχή των κροτάφων).





Εικ.8: Ενδοστοματικός νάρθηκας σταθεροποίησης.




 


 Εικ.9: Ενδοστοματικός νάρθηκας σταθεροποίησης.

Κυριακή, 21 Μαΐου 2017


TΙ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ;
Αγνή Γιακουμή DDS, MSc
 
Γναθολόγος 
Κλινική Εξειδίκευση στην Αντιμετώπιση Στοματοπροσωπικού Πόνου, Κροταφογναθικών Διαταραχών, Άπνοιας Ύπνου.
 

   Στην περιοχή της κεφαλής εντοπίζεται μία και μοναδική λειτουργική άρθρωση της οποίας η ονομασία δεν είναι ιδιαιτέρως γνωστή στο ευρύ κοινό. Κι όμως πρόκειται για μία από τις σημαντικότερες αρθρώσεις του ανθρώπου, η λειτουργία της οποίας επιτρέπει την μάσηση, την ομιλία, το χασμουρητό κτλ. Πρόκειται για την κροταφογναθική διάρθρωση (ΚΓΔ). Η ΚΓΔ εντοπίζεται ακριβώς μπροστά από το αυτί (Εικ.1). Τοποθετώντας τους δείκτες των χεριών μας στη θέση αυτή και ταυτοχρόνως ανοίγοντας και κλείνοντας το στόμα μπορούμε εύκολα να την ψηλαφίσουμε.
 
   Οι ΚΓΔ (Εικ.2, Εικ.3) μαζί με τους μύες της μάσησης (Εικ.4, Εικ.5) και τα δόντια (σύγκλειση) απαρτίζουν τα βασικότερα στοιχεία του στοματογναθικού συστήματος (ΣΣ), του οποίου τη λειτουργία κατευθύνει και συντονίζει το κεντρικό νευρικό σύστημα (εγκέφαλος). Η καθημερινή χρήση της ΚΓΔ μόνο και μόνο κατά τις απαραίτητες και δεδομένες λειτουργίες της μάσησης και της ομιλίας, καθιστά σπουδαία την ανάγκη για διαφύλαξη της ομαλής και ανεμπόδιστης λειτουργικότητάς της. Τυχούσες διαταραχές (επώδυνες ή μη) στη λειτουργία τής (κροταφογναθικές διαταραχές) συνεπάγονται άμεσες επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής του ασθενούς και συχνά οδηγούν στην αναζήτηση θεραπείας από τον ειδικό γναθολόγο.

   Οι συχνότερες διαταραχές που μπορούν να προκληθούν στις ΚΓΔ μπορούν να ταξινομηθούν αδρά σε δύο κατηγορίες: στις νευρομυικές διαταραχές και στις ενδοαρθρικές διαταραχές. Συνηθέστερα οι διαταραχές αυτές είναι τραυματικής φύσεως (οξύ και χρόνιο τραύμα).

   Όπως ήδη αναφέρθηκε χρησιμοποιούμε την ΚΓΔ εκατοντάδες φορές στην καθημερινότητά μας κυρίως με την ομιλία και τη μάσηση, λειτουργίες στην εκτέλεση των οποίων το στοματογναθικό σύστημα (ΣΣ) είναι σε θέση να αντεπεξέλθει. Όμως ορισμένοι άνθρωποι πέραν αυτών των λειτουργιών, φορτίζουν και επιβαρύνουν επιπροσθέτως το ΣΣ και κατ’ επέκταση τις ΚΓΔ εκτελώντας συγκεκριμένες στερεότυπες, μηχανικές κινήσεις της γνάθου, άσκοπες και απρόσφορες. Τέτοιες 
συνήθειες, πέραν της φυσιολογικής λειτουργίας και εντός των επιτρεπτών ορίων αντοχής του ΣΣ,  ονομάζονται παραλειτουργικές έξεις. Μερικές τέτοιες έξεις αποτελούν το μάσημα της τσίχλας, το σφίξιμο ή/και τρίξιμο των δοντιών (βρυγμός), ο θρυμματισμός σκληρών και τραγανών τροφών, το δάγκωμα χειλιών, παρειάς, νυχιών, σκληρών αντικειμένων κτλ. Η επιφόρτιση των επιμέρους στοιχείων του ΣΣ με τις έξεις αυτές έχει ως αποτέλεσμα την υπερκόπωση και τον χρόνιο τραυματισμό (μακροτραύμα). Η καθημερινή αυτή επιβάρυνση- να σημειώσουμε εδώ ότι οι δυνάμεις που αναπτύσσονται κατά την εκτέλεση παραλειτουργικών έξεων είναι πολλαπλάσιας έντασης εκείνης των δυνάμεων που αναπτύσσονται κατά τη λειτουργία της μάσησης- αθροίζεται σε βάθος χρόνου. Κάποτε, αυτομάτως ή κατόπιν κάποιου οξέος τραύματος στην περιοχή, η αθροιστική επιβάρυνση οδηγεί στην εγκατάσταση παθολογίας από το ΣΣ, γνωστής ως κροταφογναθικό σύνδρομο ή κροταφογναθικές διαταραχές. Η τελευταία ορολογία είναι και η επικρατέστερη στις μέρες μας.

   Η παθολογία του κροταφογναθικού συνδρόμου περιλαμβάνει μία ποικιλία συμπτωμάτων στην στοματογναθική περιοχή, τα οποία συνυπάρχουν σε άλλοτε διαφορετικό βαθμό μεταξύ τους. Τέτοια συμπτώματα-παρατηρήσεις μπορεί να είναι:

1. πόνος μπροστά ή/και γύρω από το αυτί,
2. ήχοι από την μία ή και τις δύο κροταφογναθικές αρθρώσεις,
3. «πιάσιμο», μούδιασμα στις γνάθους,
4. μυοπροσωπικός πόνος αυτόματος ή κατά τις κινήσεις της κάτω γνάθου,
5. φθορές -αποτριβές στις οδοντικές επιφάνειες,
6. βούισμα ή «μπούκωμα» στα αυτιά,
7. διαταραχές (μείωση συνήθως) ακουστικότητας,
8. ευαισθησία στην ψηλάφηση των μυών της μάσησης,
9. πονοκέφαλος πιεστικός (τύπου τάσεως) στους κροτάφους ή στο μέτωπο, 
10. πόνος πιεστικός γύρω ή πίσω από τα μάτια,
11. απόκλιση (στράβωμα) της κάτω γνάθου κατά το άνοιγμα του στόματος,
12. περιορισμός των κινήσεων της γνάθου.

   Έτσι λοιπόν συνοψίζοντας, θα λέγαμε ότι το κροταφογναθικό σύνδρομο ήταν από τις πρώτες επιστημονικές ορολογίες που χρησιμοποιήθηκαν (Costen, 1934) για να περιγράψει μία ευρεία παθολογία στην περιοχή του στοματογναθικού συστήματος, με συμμετοχή στην συμπτωματολογία των επιμέρους στοιχείων τού (ΚΓΔ, μασητήριοι μύες, δόντια), αλλά και παρακείμενων ανατομικών δομών (μέτωπο, περιοφθαλμική περιοχή, αυτί-έξω ους, κτλ). Η έννοια του κροταφογναθικού συνδρόμου συνδέεται στενά με αιτιοπαθογενετικούς μηχανισμούς χρόνιας μηχανικής καταπόνησης (stress) και επομένως χρόνιου τραυματισμού (μακροτραύμα) των δομών του στοματογναθικού συστήματος. Στις μέρες μας το κροταφογναθικό σύνδρομο έχει δώσει τη θέση του στις κροταφογναθικές ή -αν θέλουμε να χρησιμοποιήσουμε έναν ακόμα πιο σύγχρονο όρο- τις κρανιογναθικές διαταραχές, οι οποίες σαν ομπρέλα περικλείουν ένα ακόμα πιο ευρύ φάσμα παθολογικών καταστάσεων στην στοματοπροσωπική περιοχή.
 



 
Εικ.1: Η κροταφογναθική διάρθρωση (ΚΓΔ) εντοπίζεται ακριβώς μπροστά από το αυτί.
 





Εικ.2: Η ΚΓΔ σε λειτουργία.
 



Εικ.3: Η κροταφογναθική διάρθρωση από ανατομικής απόψεως.


 




Εικ.4: Κροταφίτης: ο μεγαλύτερος και πιο δυνατός μυς της μάσησης.

 




Εικ.5: Μύες της μάσησης (κλείνουν την γνάθο).