TΙ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ;
Αγνή Γιακουμή DDS, MSc 

Γναθολόγος 
Κλινική Εξειδίκευση στην Αντιμετώπιση Στοματοπροσωπικού Πόνου, Κροταφογναθικών Διαταραχών, Άπνοιας Ύπνου. 

   Στην περιοχή της κεφαλής εντοπίζεται μία και μοναδική λειτουργική άρθρωση της οποίας η ονομασία δεν είναι ιδιαιτέρως γνωστή στο ευρύ κοινό. Κι όμως πρόκειται για μία από τις σημαντικότερες αρθρώσεις του ανθρώπου, η λειτουργία της οποίας επιτρέπει την μάσηση, την ομιλία, το χασμουρητό κτλ. Πρόκειται για την κροταφογναθική διάρθρωση (ΚΓΔ). Η ΚΓΔ εντοπίζεται ακριβώς μπροστά από το αυτί (Εικ.1). Τοποθετώντας τους δείκτες των χεριών μας στη θέση αυτή και ταυτοχρόνως ανοίγοντας και κλείνοντας το στόμα μπορούμε εύκολα να την ψηλαφίσουμε. 

   Οι ΚΓΔ (Εικ.2, Εικ.3) μαζί με τους μύες της μάσησης (Εικ.4, Εικ.5) και τα δόντια (σύγκλειση) απαρτίζουν τα βασικότερα στοιχεία του στοματογναθικού συστήματος (ΣΣ), του οποίου τη λειτουργία κατευθύνει και συντονίζει το κεντρικό νευρικό σύστημα (εγκέφαλος). Η καθημερινή χρήση της ΚΓΔ μόνο και μόνο κατά τις απαραίτητες και δεδομένες λειτουργίες της μάσησης και της ομιλίας, καθιστά σπουδαία την ανάγκη για διαφύλαξη της ομαλής και ανεμπόδιστης λειτουργικότητάς της. Τυχούσες διαταραχές (επώδυνες ή μη) στη λειτουργία τής (κροταφογναθικές διαταραχές) συνεπάγονται άμεσες επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής του ασθενούς και συχνά οδηγούν στην αναζήτηση θεραπείας από τον ειδικό γναθολόγο.

   Οι συχνότερες διαταραχές που μπορούν να προκληθούν στις ΚΓΔ μπορούν να ταξινομηθούν αδρά σε δύο κατηγορίες: στις νευρομυικές διαταραχές και στις ενδοαρθρικές διαταραχές. Συνηθέστερα οι διαταραχές αυτές είναι τραυματικής φύσεως (οξύ και χρόνιο τραύμα).

   Όπως ήδη αναφέρθηκε χρησιμοποιούμε την ΚΓΔ εκατοντάδες φορές στην καθημερινότητά μας κυρίως με την ομιλία και τη μάσηση, λειτουργίες στην εκτέλεση των οποίων το στοματογναθικό σύστημα (ΣΣ) είναι σε θέση να αντεπεξέλθει. Όμως ορισμένοι άνθρωποι πέραν αυτών των λειτουργιών, φορτίζουν και επιβαρύνουν επιπροσθέτως το ΣΣ και κατ’ επέκταση τις ΚΓΔ εκτελώντας συγκεκριμένες στερεότυπες, μηχανικές κινήσεις της γνάθου, άσκοπες και απρόσφορες. Τέτοιες συνήθειες, πέραν της φυσιολογικής λειτουργίας και εντός των επιτρεπτών ορίων αντοχής του ΣΣ,  ονομάζονται παραλειτουργικές έξεις. Μερικές τέτοιες έξεις αποτελούν το μάσημα της τσίχλας, το σφίξιμο ή/και τρίξιμο των δοντιών (βρυγμός), ο θρυμματισμός σκληρών και τραγανών τροφών, το δάγκωμα χειλιών, παρειάς, νυχιών, σκληρών αντικειμένων κτλ. Η επιφόρτιση των επιμέρους στοιχείων του ΣΣ με τις έξεις αυτές έχει ως αποτέλεσμα την υπερκόπωση και τον χρόνιο τραυματισμό (μακροτραύμα). Η καθημερινή αυτή επιβάρυνση- να σημειώσουμε εδώ ότι οι δυνάμεις που αναπτύσσονται κατά την εκτέλεση παραλειτουργικών έξεων είναι πολλαπλάσιας έντασης εκείνης των δυνάμεων που αναπτύσσονται κατά τη λειτουργία της μάσησης- αθροίζεται σε βάθος χρόνου. Κάποτε, αυτομάτως ή κατόπιν κάποιου οξέος τραύματος στην περιοχή, η αθροιστική επιβάρυνση οδηγεί στην εγκατάσταση παθολογίας από το ΣΣ, γνωστής ως κροταφογναθικό σύνδρομο ή κροταφογναθικές διαταραχές. Η τελευταία ορολογία είναι και η επικρατέστερη στις μέρες μας.

   Η παθολογία του κροταφογναθικού συνδρόμου περιλαμβάνει μία ποικιλία συμπτωμάτων στην στοματογναθική περιοχή, τα οποία συνυπάρχουν σε άλλοτε διαφορετικό βαθμό μεταξύ τους. Τέτοια συμπτώματα-παρατηρήσεις μπορεί να είναι:

1. πόνος μπροστά ή/και γύρω από το αυτί,
2. ήχοι από την μία ή και τις δύο κροταφογναθικές αρθρώσεις,
3. «πιάσιμο», μούδιασμα στις γνάθους,
4. μυοπροσωπικός πόνος αυτόματος ή κατά τις κινήσεις της κάτω γνάθου,
5. φθορές -αποτριβές στις οδοντικές επιφάνειες,
6. βούισμα ή «μπούκωμα» στα αυτιά,
7. διαταραχές (μείωση συνήθως) ακουστικότητας,
8. ευαισθησία στην ψηλάφηση των μυών της μάσησης,
9. πονοκέφαλος πιεστικός (τύπου τάσεως) στους κροτάφους ή στο μέτωπο,  10. πόνος πιεστικός γύρω ή πίσω από τα μάτια,
11. απόκλιση (στράβωμα) της κάτω γνάθου κατά το άνοιγμα του στόματος,
12. περιορισμός των κινήσεων της γνάθου.

   Έτσι λοιπόν συνοψίζοντας, θα λέγαμε ότι το κροταφογναθικό σύνδρομο ήταν από τις πρώτες επιστημονικές ορολογίες που χρησιμοποιήθηκαν (Costen, 1934) για να περιγράψει μία ευρεία παθολογία στην περιοχή του στοματογναθικού συστήματος, με συμμετοχή στην συμπτωματολογία των επιμέρους στοιχείων τού (ΚΓΔ, μασητήριοι μύες, δόντια), αλλά και παρακείμενων ανατομικών δομών (μέτωπο, περιοφθαλμική περιοχή, αυτί-έξω ους, κτλ). Η έννοια του κροταφογναθικού συνδρόμου συνδέεται στενά με αιτιοπαθογενετικούς μηχανισμούς χρόνιας μηχανικής καταπόνησης (stress) και επομένως χρόνιου τραυματισμού (μακροτραύμα) των δομών του στοματογναθικού συστήματος. Στις μέρες μας το κροταφογναθικό σύνδρομο έχει δώσει τη θέση του στις κροταφογναθικές ή -αν θέλουμε να χρησιμοποιήσουμε έναν ακόμα πιο σύγχρονο όρο- τις κρανιογναθικές διαταραχές, οι οποίες σαν ομπρέλα περικλείουν ένα ακόμα πιο ευρύ φάσμα παθολογικών καταστάσεων στην στοματοπροσωπική περιοχή. 

 
Εικ.1: Η κροταφογναθική διάρθρωση (ΚΓΔ) εντοπίζεται ακριβώς μπροστά από το αυτί.
 





Εικ.2: Η ΚΓΔ σε λειτουργία.
 

Εικ.3: Η κροταφογναθική διάρθρωση από ανατομικής απόψεως.


 

Εικ.4: Κροταφίτης: ο μεγαλύτερος και πιο δυνατός μυς της μάσησης.

 



Εικ.5: Μύες της μάσησης (κλείνουν την γνάθο).

ΤΟ ΤΡΙΞΙΜΟ/ΣΦΙΞΙΜΟ ΤΩΝ ΔΟΝΤΙΩΝ ΩΣ ΑΙΤΙΑ ΣΥΧΝΩΝ ΠΟΝΟΚΕΦΑΛΩΝ

Αγνή Γιακουμή DDS, MSc
Γναθολόγος-Οδοντίατρος

  Ο πονοκέφαλος είναι ένα πολύ κοινό σύμπτωμα -όλοι οι άνθρωποι σε κάποια στιγμή της ζωής τους θα τον νιώσουν. Ο περιστασιακός πονοκέφαλος είναι συχνός και έχει ένα συγκεκριμένο πρότυπο, δηλαδή ο ασθενής γνωρίζει καλά τον πονοκέφαλο τού, επειδή εμφανίζεται συχνά και με ένα σταθερό τρόπο.
 H πιο συχνή μορφή πονοκεφάλου στον γενικό πληθυσμό είναι η κεφαλαλγία τύπου τάσεως ή αλλιώς απλός πονοκέφαλος. Ο τύπος αυτού του πονοκεφάλου τις περισσότερες φορές εντοπίζεται και στις δύο πλευρές του κεφαλιού με ιδιαίτερη ένταση και εντόπιση στους κροτάφους ή στο μέτωπο. Έχει πιεστικό, συσφικτικό χαρακτήρα και ο ασθενής χαρακτηριστικά αισθάνεται σαν μία μέγγενη να σφίγγει το κεφάλι του (Εικ.1,2).

  Μπορεί να εμφανίζεται καθημερινά πυροδοτούμενος από συνθήκες στρες, ενώ ο ασθενής παρόλα αυτά δεν χρειάζεται να διακόψει τη δραστηριότητά του κατά την διάρκεια του επεισοδίου, όπως συμβαίνει στις ημικρανίες. Συνήθως μία κρίση κεφαλαλγίας τάσεως διαρκεί περίπου 2 ώρες, και ο ασθενής ανακουφίζεται με τη χρήση κοινών παυσιπόνων (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, παρακεταμόλη, μεφεναμικό οξύ, ιβουπροφένη). Ορισμένοι ασθενείς ενστικτωδώς ανακουφίζονται στιγμιαία τρίβοντας και πιέζοντας-κάνοντας μαλάξεις- στην περιοχή των κροτάφων.

  Μία από τις συχνότερες αιτίες για τον απλό πονοκέφαλο είναι η εγκατάσταση ευαισθησίας στους κροταφίτες μύες που εδράζουν στους κροτάφους. Ο κροταφίτης μυς είναι ένας από τους τέσσερις μασητηρίους μύες και συγκεκριμένα ο μεγαλύτερος και δυνατότερος από αυτούς. Το κύριο σώμα του μυός εντοπίζεται στα πλάγια του κρανίου (κροταφικο οστό) και συγκεκριμένα στον κροταφικό βόθρο (Εικ.3,4,5). Καλύπτει, θα λέγαμε, σαν μία βεντάλια το πλάγιο μέρος του κρανίου.

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ

  Ο κροταφίτης μύς συσπάται κατά τη φυσιολογική λειτουργία/δραστηριότητα της μάσησης, της ομιλίας αλλά και κατά την πιθανή παραλειτουργική (μη φυσιολογική) δραστηριότητα του ατόμου, όπως είναι το ακούσιο τρίξιμο ή/και σφίξιμο των δοντιών (βρυγμός, Εικ:6). Οι δυνάμεις που αναπτύσσονται στο στοματογναθικό σύστημα και πιο ειδικά στους κροταφίτες μύες κατά την διάρκεια ενός επεισοδίου βρυγμού είναι κατά πολύ μεγαλύτερες από εκείνες που αναπτύσσονται κατά τη φυσιολογική λειτουργία (μάσηση, ομιλία, κτλ), ικανές να φθείρουν τους σκληρούς ιστούς των δοντιών που έρχονται σε τριβή μεταξύ τους (Εικ.7,8). Επανειλημμένα τέτοια επεισόδια κατά τη διάρκεια του νυχτερινού ύπνου, αλλά και της ημέρας σε ορισμένες περιπτώσεις, έχουν ως αποτέλεσμα την υπερκόπωση των κροταφιτών μυών και την εγκατάσταση πόνου στην περιοχή εξαιτίας του γαλακτικού οξέος που παράγεται κατά τις αναερόβιες πια συσπάσεις. Έτσι ο ασθενής συχνά ξυπνά με πρωινό πονοκέφαλο (εντοπισμένη πίεση στην περιοχή των κροτάφων) ή ακόμα μπορεί και να διαταράσσεται ο ύπνος του εξαιτίας εντόνων πόνων. Με την μάλαξη των κροτάφων αυξάνεται η αιματική ροή στην περιοχή των μυών, με αποτέμεσμα την απομάκρυνση των παραγόμενων τοξικών μεταβολιτών -υπεύθυνων για τον πόνο- που παράγονται από την αναερόβια σύσπαση και την πρόσκαιρη ανακούφιση του ασθενούς.

ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

  Η κλινική εξέταση του ασθενούς αποκαλύπτει ύπαρξη ευαισθησίας κατά την ψηλάφιση των κροταφιτών μυών και παρουσία εντόνων αποτριβών στις κοπτικές και μασητικές επιφάνειες των δοντιών. Ο ασθενής μπορεί να γνωρίζει ότι σφίγγει ή τρίζει τα δόντια του, αλλά τις περισσότερες φορές δεν το έχει συνειδητοποιήσει μέχρι να το αναφέρει ο θεράπων ιατρός. Πρόκειται δε σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις για ασθενείς με έντονο στρες στην καθημερινή τους ζωή. Άλλωστε ο βρυγμός -όπως και η σπαστική κολίτιδα, η γαστρίτιδα, κτλ- αποτελεί μία σωματοποιημένη έκφραση του στρες.  Διαπιστώνεται λοιπόν η παρουσία βρυγμού ως πρωτογενής αιτία για τον πονοκέφαλό του ασθενούς και συνεπώς γίνεται κατανοητό ότι μέσα από την συμπτωματική θεραπεία του βρυγμού θα αντιμετωπιστεί το σύμπτωμα πλέον του πονοκεφάλου που προκαλεί ο βρυγμός. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων με την αντιμετώπιση του βρυγμού εξαλείφονται πλήρως οι πονοκέφαλοι. Για την θεραπευτική αντιμετώπιση του βρυγμού μπορείτε να διαβάσετε το δημοσιευμένο άρθρο "Βρυγμός ή τρίξιμο των δοντιών: τι είναι και πώς αντιμετωπίζεται". Με την καθαρά φυσικοθεραπευτική παρέμβαση του θεράποντα ο ασθενής αντιμετωπίζει την "πηγή του κακού", το αίτιο δηλαδή του πονοκεφάλου του,  και δεν επιβαρύνεται με φαρμακευτικές ουσίες που συνήθως δίνονται για την συμπτωματική αντιμετώπιση των πονοκεφάλων (αξίζει να αναφέρουμε ότι έρευνες έχουν δείξει πως κάποιοι ασθενείς με τη συχνή και αλόγιστη χρήση παρακεταμόλης -Depon- ή κωδεΐνης -Lonarid- άθελα τους επιτείνουν σημαντικά τον ήδη υπάρχον πονοκέφαλο, και υπεισέρχονται έτσι σε έναν φαύλο κύκλο πονοκεφάλων). 
  Η ανταπόκριση στη θεραπεία όταν πονοκέφαλος οφείλεται σε βρυγμό είναι άμεση, ενώ ταυτοχρόνως σταματά και η επιβάρυνση των λοιπών στοιχείων του στοματογναθικού συστήματος που καταπονεί ο βρυγμός (κροταφογναθικές διαρθρώσεις-αρθρώσεις της γνάθου μπροστά από το αυτί, δόντια, λοιποί μασητήριοι μύες). Στην σπάνια περίπτωση που εμμένουν οι πονοκέφαλοι, παρότι ακολουθήθηκε η ενδεδειγμένη θεραπευτική παρέμβαση, ο θεράπων οφείλει να παραπέμψει τον ασθενή σε ειδικό νευρολόγο για περεταίρω διερεύνηση της αιτιοπαθογένειας του επίμονου πονοκεφάλου. 

Εικ.1: Πονοκέφαλος τύπου τάσεως: ο συχνότερος τύπος πονοκεφάλου

Εικ.2: Η συχνότερη εντόπιση της ανυπόφορης πίεσης είναι στην περιοχή των κροτάφων



Εικ.3: Ο κροταφίτης μυς

Εικ.4: Ο κροταφίτης μυς

Εικ.5: Η εντόπιση του κροταφίτη μυός, ανάλογη της εντόπισης των πονοκεφάλων που προκύπτουν από την υπερκόπωση του.

Eικ:6: Το τρίξιμο των δοντιών (βρυγμός) ως συχνή αιτία πονοκεφάλου

Εικ.7: Αποτριβές-φθορές στις κοπτικές επιφάνειες των δοντιών εξαιτίας του βρυγμού (βρυγμοφασέτες)

Εικ.8: Αποτριβές-φθορές στις μασητικές επιφάνειες των δοντιών εξαιτίας του βρυγμού (βρυγμοφασέτες)